医院神经科樊东升教授在“博士后论坛暨天坛神经重症管理学院”上的学术报告编辑整理。
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1.多项研究显示大动脉粥样硬化型（LAA）是院内复发可能的危险因素；
2.研究数据显示住院期间肺部/泌尿系感染时院内复发可能危险因素；
3.既往卒中/TIA病史被认为是复发性卒中的危险因素，但在早期复发中的研究结论存在一定差异；
4.研究发现，临床表现为失语的患者更不易出现院内复发；
5.其他危险因素包括血糖异常等。
10年来住院患者缺血性卒中病因亚型和危险因素变化趋势的研究
背景
不同于冠心病主要由动脉粥样硬化引起，缺血性卒中的病因有大血管动脉粥样硬化、小血管病变、房颤、免疫系统疾病等多种原因。TOAST分型是一项比较经典的卒中病因分型方法，它将缺血性卒中的病因分为LAA、小血管病性（SVD）、心源性（CE）、其他原因（ODE）及不明原因（UE）。不同病因亚型患者的危险因素、临床严重程度、治疗及预后是不同的，因此需要区分对待。既往文献显示，缺血性卒中各病因亚型的分布存在地域差异，且会随时间发生变化。
方法
研究纳入—年间入院并诊断为急性脑梗死的患者（≤14d），年龄≥18岁。排除因复发卒中而再次入院的患者。收集人口学信息、血管危险因素、住院期间检查检验结果，评价TOAST分型。按入院时间分为—年、—年、—年3组，分析各组危险因素的变化。定性资料采用卡方检验，定量资料采用ANOVA检验；应用Logistic回归分析各亚型患者在各年份中所占比例及变化趋势，并进行校正。
结果
1.基线资料
—年间入院的卒中患者共人，排除非急性期人、重复入院人。最终，蛛网膜下腔出血（SAH）患者人，颅内出血（ICH）患者人，缺血性卒中患者人。患者平均年龄64.53±12.82岁，平均住院日16.33±8.02日。
缺血性卒中患者的病因亚型分类及各危险因素所占百分比如下图。
2.在此十年间，缺血性卒中患者在所有卒中患者中所占比例逐渐上升，男性比例明显升高，年龄的变化并不明显，平均住院日轻度下降。患者血脂的整体水平下降，血压水平呈下降趋势。在病因相关检查方面，颅内血管检查完成情况及心脏彩超完成情况明显得到提高，颅外血管检查及24h动态心电监测完成情况变化不大。
3.缺血性卒中各亚型比例的变化情况
LAA型卒中在—年由17%上升至30.8%，在—年间下降至24.1%，呈现单峰的趋势；
CE型卒中的比例没有显著的变化，一直维持在较低的水平（在11.0%到8.4%之间波动）；
SVD型卒中的比例从15.5%显著升高至39.6%；
ODE型卒中的比例没有显著变化（在3.8%到1.8%之间波动）；
UE型卒中的比例从52.7%显著下降至26%。
讨论
中国是中等收入国家，经济发展迅速。居民生活方式的改变、医疗资源水平的提升以及卒中预防的强化均对病因的动态变化有一定的影响。
与国外研究相比较，缺血性卒中各病因亚型变化趋势如下所述。
1.LAA型卒中
中国由17%上升至30.8%，后下降至24.1%；
加拿大由46%下降至25%；
韩国在37.4%左右波动；
澳大利亚无显著变化（在10.9%上下波动）；
波兰由14.4%上升至21.1%。
2.CE型卒中
中国在11.0%~8.4%之间波动；
加拿大由23%上升至53%；
韩国由14.7%上升至20.5%；
澳大利亚由24.8%上升至35.5%；
波兰由24.8%上升至28.5%。
3.SVD型卒中
中国由15.5%升高至39.6%；
加拿大由11%下降至8%；
韩国由32.0%下降至23.3%；
澳大利亚在3.7%左右波动，没有显著性变化；
波兰由24.8%上升至28.5%。
高血压是导致小血管病的主要原因。中国高血压病的控制率仅为9.3%，远远低于美国的33.1%。居民对控制高血压病的认知程度仍然有待增强。年在中国西北地区的调查显示，约35.23%的高血压病患者对他们应用抗高血压病药物存在疑惑，由42.95%的患者对高血压病相关知识严重缺乏认识，有52.27%的患者对高血压病的认识是中度的，而仅有4.77%的患者掌握了充分的高血压病相关知识。
4.UE型卒中
中国从52.7%显著下降至26%；
韩国在14.6%~16.5%之间波动；
澳大利亚由51.0%下降至42.6%；
波兰在37.5%至37.8%之间波动。
UE型卒中的变化具有多方面的原因，与患者的生活方式变化、对于卒中的认识增加以及社会经济发展均有一定的关系。
住院期间卒中复发或短暂性脑缺血发作（TIA）后再发卒中的频率及危险因素的研究
研究背景
急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，在发病早期具有很高的复发率。研究显示对于未经治疗的缺血性卒中，发病1周内的复发率约为10%，1个月内为15%，3个月时为18%，即超过一半的早期复发发生在前2周内。
目前，国内外针对院内缺血性卒中复发的研究数目较少，各个国家及研究中心的研究结果显示早期复发率大约在0.8%~7.08%，具有较大差异，且缺血性卒中院内复发的临床特点及危险因素尚未完全明确。
研究结果
研究纳入符合标准的例患者，58例（5.68%）发生院内复发，没有复发的患者例。复发患者平均住院日达到18d，未复发患者平均住院日14d，院内复发显著延长了住院时间（P0.）。复发患者病死率明显升高，达到5.2%，未复发患者病死率只有1.0%，两者具有非常明显的差别（P=0.）。
1.病因影响因素
LAA是非常明显的影响因素，在复发患者中LAA占比69.0%，在未复发患者中只有42.2%（P＜0.），在后续研究中，住院期间复发率下降，LAA在两组间不再具有差异，这种变化体现出指南推动的双抗治疗措施强化的作用；
有TIA病史的患者在复发比例中占到13.8%，而在非复发患者中只有6%（P=0.）；
复发患者中失语只有20.7%，而未复发患者中为36.1%（P=0.），意味着失语患者不太容易复发；
SVD与院内复发呈负相关，复发组为0%，未复发组为25.6%（P＜0.）。
2.在检查、治疗措施、抗凝抗血小板治疗方面，两组并没有明显差别。
3.在未复发患者中血糖异常比例为7.17%，复发患者中为24.14%（P＜0.）；入院时血压以及血压的波动性在两组间有很大变化，提示良好控制血糖血压非常重要。
4.感染因素：呼吸道感染及泌尿系统感染。
综上所述，多因素的Logistic回归分析后，院内复发的影响因素为：LAA、感染、异常血糖水平、失语（负相关）。在后期的追踪研究中，LAA这一影响因素被消除，原因推断与强化双抗治疗有关。
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编辑
董晓慧
审校
丁慧鑫
