论著改良止血法降低急性冠状动脉综合征 [复制链接]

本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（04）：-

作者：彭毅，*嘉文，赵华云

目的

比较改良止血法与标准桡动脉压迫法减少急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者经桡动脉行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后桡动脉闭塞（radialarteryocclusion,RAO）发生的效果。

方法

纳入年5月至年11月医院经桡动脉PCI治疗的ACS患者例：术后通过标准桡动脉压迫（n=）或改良止血法（n=）进行桡动脉止血。记录了介入结束时激活凝血时间（activatedclottingtime,ACT）并通过反向Barbeau测验评估24h内的鞘管去除情况。

结果

标准桡动脉压迫组的RAO发病率明显高于改良止血法组，差异有统计学意义[16.0%（24/）vs.5.3%（8/），P=0.]。RAO的单变量预测因素是改良止血法（OR=0.30，95%:0.13~0.68，P=0.），高脂血症（OR=0.46，95%:0.21~0.98，P=0.04），目前吸烟史（OR=2.65，95%:1.21~5.8，P=0.）和手术时间长（OR=1.03，95%:1.01~1.05，P=0.）。事件结束时ACT和RAO之间没有关联（OR=1.00，95%:0.9~1.01，P=1.00）。校正协变量后，与标准桡动脉压迫比较，改良止血法将RAO的风险减少了70%（OR=0.30，95%:0.12~0.77，P=0.12）。模型区分能力的c统计量的值是0.79（95%CI:0.71~0.86，P0.）。逆处理概率加权分析显示改良止血法是减少RAO的一种独立的预测因素（OR=0.38，95%CI:0.15~0.95，P=0.）。

结论

改良止血法对于预防ACS患者早期RAO是有效的。

对于大多数经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗的患者来说，经桡动脉途径是经常选择使用的通路。随机化临床研究和Meta分析表明经桡动脉比经股动脉通路有着更多的好处，包括减少患者术后痛苦，减少治疗费用，减少主要穿刺位点的并发症，并且对于急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者来说能够降低各种因素的导致的病死率[1-6]。然而，术后桡动脉闭塞（radialarteryocclusion,RAO）的发生率为5%~18%[7-8]。改良止血法是在确保顺行血流正常的情况下控制动脉鞘管去除后桡动脉的出血（如避免闭塞性压迫）。这种方法是通过体积描记法确认顺行血流正常或者出血发生时通过增加压缩带中的空气来实现止血的。在稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者中，与标准桡动脉压迫法比较，改良止血法能够减少59%~90%的24hRAO发生率，减少75%的30dRAO发生率[8-9]。ACS是一种血栓前状态[10]，ACS患者使用强效抗栓药物治疗，其穿刺位点出血的风险更高。对于ACS的患者来说，改良止血法减少RAO发生的的益处会不会发生是未知的。为此，本研究探讨比较改良止血法与标准桡动脉压迫法减少ACS患者经桡动脉行PCI治疗后RAO发生的效果。

1资料和方法

1.1一般资料

纳入年5月至年11月在医院心内科住院，并采用经桡动脉途径行PCI治疗的ACS患者例，把这些患者按随机数字表法分为两组：术后使用标准桡动脉压迫（13cm3空气）组；术后使用改良止血法组。在桡动脉鞘去除前测量激活凝血时间（activatedclottingtime,ACT），RAO在TR带去除后24h内测量。本研究通过本院伦理委员会审批，并且按照赫尔辛基宣言进行。所有的患者在被纳入研究之前都签署了知情同意书。

1.2方法

患者在局部麻醉后（1~3mL1%~2%利多卡因）后，经桡动脉置管（使用美国强生公司6F桡动脉穿刺鞘）。置管成功后每个患者经桡动脉鞘管静脉注射IU的普通肝素。根据标准临床实践选择诊断和引导导管。桡动脉鞘管在介入室去除，止血过程使用TR带来进行。标准桡动脉压迫组：TR带用标准体积为13mL的空气进行充气压迫止血。改良止血法：初始的止血法和标准桡动脉压迫组相同，随后立即通过反向Barbeau试验评估桡动脉开放程度。在没有桡动脉血流的情况下，回抽2mL空气直到桡动脉前向血流恢复或出血发生。在出血发生的患者中，推1mL空气入止血带直到成功止血。此后，两组都进行标准桡动脉护理，在TR带使用2~4h后去除。TR带去除后使用一个小的非封闭性的敷贴将穿刺位点覆盖。

1.3桡动脉开放程度评估方法

在TR带去除24h内通过反向Barbeau试验评估桡动脉开放程度[11]：把一个脉搏血氧饱和度仪放在身体同侧的大拇指上，在手指压迫尺动脉20s期间和之前用体积描记法进行检查。RAO定义为尺动脉压迫期间脉搏波形的持续缺失。如果在评估过程中没有波形缺失，桡动脉短暂外部闭塞（通过指压）用来检查尺动脉压迫是否充分。在体积描记信号模糊的患者中，持续的血氧饱和度90%是RAO的辅助诊断。

1.4统计学分析

用SPSS21.0来进行所有的统计计算分析。计量连续变量使用（均数±标准差）表示，使用非配对t检验进行比较。计数资料以[n（%）]表示，使用Pearson卡方（χ2）检验或Fisher确切概率法进行比较。为了确定RAO的独立预测因素，我们使用二元逻辑回归模型来计算校正后置信区间为95%的优势比。年龄，性别和P0.1的单变量预测因素包含在最后的多变量模型中。为了进一步解释可能的混杂因素，采用逆处理概率加权法（IPTW）分析所有的患者。使用倾向评分，权重被分配到每一个患者中。采用一般化的估计方程逻辑回归模型结合逆处理概率加权法比较使用改良止血法和标准桡动脉压迫的RAO发生率。以双侧P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料比较

标准桡动脉压迫组患者年龄大于改良止血法组患者，高脂血症患者比例低于改良止血法组患者，差异有统计学意义（P0.05）；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义（P0.05），见表1和表2。

2.2两组桡动脉闭塞发生率比较

标准桡动脉压迫组的RAO发病率明显高于改良止血法组，差异有统计学意义[16.0%（24/）vs.5.3%（8/），P=0.]。两组都没有主要的穿刺位点并发症。

2.3单变量分析结果

改良止血法和高脂血症能够预测RAO风险，而目前的吸烟史和更长的手术时间与增加RAO风险有关联。RAO发生率与导管数量改变、总的肝素剂量或者事件结束ACT没有关联（OR=1.00，95%:0.9~1.01，P=1.00），详见表3。

2.4多变量和IPTW分析结果

在校正了潜在的混杂因素后，与标准桡动脉压迫比较，改良止血法将RAO的风险减少了70%（OR=0.30，95%:0.12~0.77，P=0.12）。衡量模型分辨能力的c统计量是0.79（95%CI:0.71~0.86，P0.）。逆处理概率加权分析显示改良止血法是减少RAO的一种独立的预测因素（OR=0.38，95%CI:0.15~0.95，P=0.）。其他RAO的独立预测因素是目前吸烟史（OR=2.65，95%:1.21~5.8，P=0.）和手术时间长（OR=1.03，95%:1.01~1.05，P=0.）。

3讨论

经桡动脉通路行PCI治疗比经股动脉通路临床预后更好，但是术后RAO的高发生率仍然是我们需要