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作者：刘炎1，蔡安平2，肖纯1，钟思干1，肖斌欢1，周颖玲2
单位：1.医院心内科；2.广东省心血管病研究所心内科
摘要
目的
研究早发冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的危险因素、病变特点及预后。
方法
本研究为回顾性研究，纳入例≤50岁、经冠状动脉造影诊断为冠心病并行支架置入术的患者，收集其基线临床特征。通过电话和（或）门诊随访，收集支架置入12个月后主要不良心血管事件（包括全因死亡、心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性缺血性脑卒中、不稳定型心绞痛和冠状动脉血运重建术），比较有临床事件和无临床事件患者的基线数据。分析与冠心病严重程度相关的危险因素，使用Cox比例风险回归分析危险因素与预后的相关性。
结果
患者年龄为46（43~49岁），男性患者占90.2%。大多数患者因稳定型心绞痛（48.8%）和不稳定型心绞痛（48.1%）而接受冠状动脉支架术。纽约心脏协会（NYHA）心功能III级以上患者约占5%。冠状动脉单支、双支、三支以及左主干加三支血管狭窄率为30.0%、24.8%、39.3%和5.9%。经过1年随访，最常见临床事件为不稳定型心绞痛（56例），少数患者为非致死性心肌梗死（2例）、非致死性缺血性卒中（4例）和冠状动脉血运重建（2例）。多因素回归分析显示年龄、吸烟、原发性高血压（高血压）和糖尿病、多支血管狭窄以及急性冠状动脉综合征与临床事件发生具有独立相关性。
结论
年龄、吸烟、高血压和糖尿病、多支血管狭窄以及急性冠状动脉综合征与早发冠心病患者预后具有独立相关性。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，归属为缺血性心脏病（IHD），是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型[1-3]。以往认为冠心病在老年人群中好发，研究主要针对老年人。但近年来随着社会发展、生活方式的改变及环境污染等原因，冠心病发生率在中青年人群中越来越高[4-5]，因此，国内、外逐渐开始重视对早发冠心病的研究。国内对早发冠心病的研究数据较少，前瞻性研究数据更少。前瞻性研究早发冠心病的临床特点及临床事件，有利于临床医生更好地了解年轻冠心病患者的病变特点，根据危险因素进行针对性早期干预以提高患者的生活质量，同时可以减少家庭经济开支、减轻整个社会的疾病负担。因此，我们进行了一项早发冠心病回顾性临床研究，分析Framingham危险评分中的传统危险因素（如吸烟、血压、总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病、冠心病家族史、抗高血压药物治疗等）及其他危险因素与早发冠心病的相关性，并在患者行支架植入1年后进行随访，评估支架植入后临床事件，分析这些危险因素与早发冠心病临床事件的相关性，以期为后续早发冠心病的研究提供相关数据及临床证据。
1资料和方法
1.1一般资料
入选从年1月至年3月在广东省心血管病研究所行经皮冠状动脉介入治疗的患者；纳入标准如下：≤50岁，经冠状动脉造影诊断为冠心病并行冠状动脉支架置入术。排除标准如下：（1）在住院前进行冠状动脉支架置入术；（2）在经皮冠状动脉介入治疗中出现严重并发症，包括冠状动脉穿孔和夹层；（3）心包积液伴血流动力学不稳定；（4）住院期间出现并发症，如室间隔或乳头肌破裂；（5）室性心律失常需要复苏和除颤；（6）严重充血性心力衰竭需要侵入性血液动力学支持，如主动脉内球囊反搏。
1.2基线数据收集
问卷包括人口统计学信息（年龄和性别）、吸烟状况、既往病史[原发性高血压（高血压）、糖尿病、血脂异常及服用药物]、其他危险因素（冠心病家族史等）和并发症。抽取空腹静脉血检测血脂谱（总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白[a]等）、空腹血糖（FPG）、肝和肾功能组[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白及估算肾小球滤过率（eGFR）]评估。根据临床表现、心电图变化和心脏生物标志物，诊断为稳定型心绞痛（SA）、不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死的临床表现。
1.3随访
随访日期自患者行冠状动脉支架植入治疗出院后计算，嘱患者出院后复诊评估术后临床事件。若患者因各种原因未按时复诊，则通过电话回访详细了解并记录患者出院后情况。收集有关重要状态的数据，如心绞痛复发、急性心肌梗死、血运重建、卒中。如果患者死亡，要求其家人在事件发生前报告患者的健康状况，并要求提供死亡证明。
1.4统计学分析
统计分析使用SPSS23.0（IBM，USA）软件。连续变量使用（均数±标准差）或M（P25~P75）表示，对连续变量的组间差异通过独立Studentt检验或KruskalWallis检验进行评估。分类变量以[n（%）]表示，组间差异采用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。使用Cox比例风险回归分析来评估临床事件预测的潜在危险因素。风险比（HR）和相关的95%置信区间（CI）代表与连续变量的每个1-SD变化或临床事件的分类变量存在相关的风险。所有P值均为2侧，以P0.05为差异有统计学意义5。
2结果
2.1患者的基线资料
入选了例年龄≤50岁并在我院接受经皮冠状动脉介入治疗的患者。在这些患者中，55例不希望参加目前的研究，16例曾接受过冠状动脉支架置入术，12例在经皮冠状动脉介入治疗期间出现并发症，10例在住院期间需要侵入性血液动力学支持，42例失去随访。其余例患者被纳入最终分析，例患者和排除患者之间未观察到基线特征的显着差异。统计结果如表1所示。患者中位年龄为46（43~49岁），男性患者例（90.2%）；冠心病家族史阳性、高血压、目前吸烟者、糖尿病、血脂异常的患者分别为例（44.2%）、例（34.3%）、例（18.9%）、例（14.5%）和43例（4.4%）；冠心病分类显示稳定型心绞痛例（48.8%），不稳定型心绞痛例（48.1%），非ST抬高型心肌梗死11例（1.1%），ST抬高型心肌梗死19例（2.0%）；心功能分级显示例（69.1%）的患者为纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能I级，例（25.7%）为NYHA心功能II级，44例（4.5%）为NYHA心功能III级，7例（0.7%）为NYHA心功能Ⅳ级；冠状动脉单支、两支、三支以及左主干加三支血管狭窄分别为例（30.0%），例（24.8%）、例（39.3%）、57例（5.9%）。
2.2患者1年随访后临床事件的发生率
经过1年的随访，我们获取了64例患者（6.6%）的临床结果。如图1所示，最常见的事件是不稳定性心绞痛（56例），少数患者有非致死性心肌梗死（2例），非致命性缺血性卒中（4例）和冠状动脉血运重建（2例）。
2.3有临床事件与无临床事件患者的临床资料比较
如表2所示，与没有临床事件的患者相比，有临床事件的患者更可能是男性、收缩压更高、更可能患有高血压和糖尿病、更可能表现为不稳定型心绞痛。
2.4Cox比例风险回归分析结果
如表3所示，在单因素回归分析中，年龄、男性、吸烟、血清低密度脂蛋白胆固醇浓度、高血压和糖尿病的存在、多支血管狭窄以及表现为急性冠状动脉综合征均与临床事件独立相关。多变量回归分析显示，仅年龄、吸烟、高血压和糖尿病的存在、多支血管狭窄以及急性冠状动脉综合征的表现与临床事件独立相关。
3讨论
在本研究中，我们发现大多数接受经皮冠状动脉介入治疗的中国年轻冠心病患者的类型是稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。值得注意的是，这些患者中约45%有三支血管和三支血管加左主干狭窄。
由于经济发展，中国近30年来高血压、糖尿病和血脂异常的患病率和发病率显著增加[5-6]。据报道，年轻人中冠心病的患病率和发病率与中国老龄人群相似[7]，健康相关生产力损失对健康和经济系统造成了巨大挑战[8]。在这项前瞻性研究中，我们评估年轻冠心病冠状动脉支架患者的临床特征。我们发现早发冠心病在男性更好发，这可能是由于男性比女性有更多的危险因素所致。此外，雌激素也可能在年轻女性患者中起到保护作用[9]。我们还观察到入院前年轻冠心病患者的危险因素治疗率也很低，只有16.9%，8.1%，13.7%和10.9%的患者接受了抗高血压、抗糖尿病、抗血小板药物治疗和他汀类药物。这些数据强烈支持危险因素治疗对预防冠心病至关重要的观点[10]。有趣而重要的是，我们发现接受冠状动脉支架术的大多数年轻冠心病患者不是由于心肌梗死。相反，接近96.8%的这些患者是由于胸痛引起的。我们不确定潜在机制。然而，这些数据表明，在年轻的冠心病患者中，心脏应激试验可能有助于及时发现有心血管事件风险的患者[11]。
在接受1年支架植入术后，近6.6%的患者出现不稳定型心绞痛的缺血事件。Cox比例风险回归分析表明，年龄、吸烟、高血压和糖尿病的存在、狭窄血管的数量以及在入院期间表现为急性冠状动脉综合征与缺血事件独立相关。研究表明，很大一部分患者冠状动脉支架置入术后仍然会发生缺血事件[12-13]，其潜在的机制可能是由于危险因素管理不善和（或）对药物治疗依从性差[14-15]。
我们评估了冠状动脉支架术后年轻冠心病患者的心血管事件指标。经过1年的随访，在例受试者中，64例患者（6.6%）有临床事件，最常见的事件是不稳定型心绞痛，而少数患者有非致死性心肌梗死，非致命性缺血性卒中和冠状动脉血运重建，年轻冠心病患者冠状动脉支架术后的常见缺血事件是由于胸痛引起的。潜在的机制可能是由于冠状动脉支架置入或疾病进展后的焦虑。未来的研究有必要评估这些年轻患者冠状动脉支架术后的焦虑状况。另外，心脏应激试验也应该有助于确定疾病的进展。
我们比较了有和没有临床事件的患者之间的基线临床特征，发现那些有事件的患者更可能是男性、收缩压更高、更可能患有高血压和糖尿病、更可能表现为不稳定型心绞痛。Cox比例风险回归分析显示，年龄、吸烟、高血压和糖尿病的存在、多支血管狭窄和急性冠状动脉综合征与临床结果独立相关。这些发现强烈表明，控制可改变的危险因素包括吸烟、高血压和糖尿病将有助于预防支架置入后的缺血事件。今后需开展前瞻性随机对照研究探讨改善这些危险因素是否可以减少我国早发冠心病患者心血管事件的风险。
参考文献（略）
敬请
