冠心病学术周李广平PCI时代对溶栓治 [复制链接]

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教授，医学博士/博士后，博士生导师。现任天津医科大学学术委员会委员..

　　急性心肌梗死（AMI）治疗的首要目标为实现心肌早期再灌注，而早期再灌注治疗主要体现尽早开通在梗死相关动脉（IRA）。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经成为冠心病治疗的重要手段，而直接经皮冠脉介入治疗（pPCI）已成为治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选方案。但我国受限于医疗条件（包括是否有能够实施pPCI的医疗机构及24小时值班的急诊介入治疗团队等）和急诊转运能力的不足，pPCI通常难以在指南推荐时间内实施完成，因此溶栓治疗成为短时间内无法行pPCI患者的重要再灌注治疗手段。在南欧及东欧一些国家溶栓治疗仍占较大比例，而中东的许多国家溶栓治疗依然占据主要地位（溶栓：84％vspPCI％），全世界仍有30％-70％的STEMI病例将静脉内溶栓作为一线治疗方法。

　　溶栓治疗在急性心肌梗死治疗中仍占有重要地位。近年临床研究已证实pPCI治疗优于静脉溶栓治疗，但pPCI存在的问题是开始治疗时间的延误，即使在最优情况下，各种因素导致pPCI治疗较院内溶栓至少延迟30min，对比院前溶栓则至少延迟60-90min。虽然没有前瞻性研究证实，但有关荟萃分析指出，如果首次医疗接触（FMC）至pPCI的时间超过min，与溶栓治疗相比pPCI降低死亡率的优势将消失。CAPTIM试验甚至发现，发病2h内接受院前溶栓治疗的患者比接受pPCI治疗的患者预后更好。

　　因此虽然溶栓治疗存在一定的缺陷，如血管再通需要的时间较长（通常在用药后45-60min开始起效），只有55％-60％的患者能够达到TIMI血流3级（pPCI为90％以上），溶栓后斑块裂解容易造成再梗塞，出血并发症尤其是颅内出血较为常见，但其具有快速、简便、经济、易操作等特点，仍是再灌注治疗的重要方法，当PCI不能在最佳时间窗内施行时，溶栓治疗也不失为一项很好的选择，通常在AMI发生90min内若无法进行pPCI，如无溶栓禁忌证则建议在30min内进行溶栓治疗。有大规模临床观察性研究发现与院内溶栓相比接受院前溶栓治疗的STEMI患者心衰、心原性休克（在CCU接受治疗期间）发生率及30d、1年内死亡率更低。因此静脉溶栓医院即可应用，甚至应提倡进行院前溶栓。

　　溶栓治疗与直接冠状动脉介入治疗的结合。易化PCI指发病12h内拟行PCI的患者于PCI术前使用血栓溶解药物以期缩短开通IRA时间（无论溶栓结果如何），使药物治疗和PCI更有机地结合，但很多试验并没有发现易化PCI有临床获益。近年，国内一项多中心的研究将pro-UK溶栓易化PCI与pPCI进行了比较。试验入选名STEMI患者，分为pro-UKfPCI组（n=）和pPCI组（n=97），观察IRA的TIMI血流分级及患者30d、1年MACE的发生情况。结果发现，到达导管室进行PCI之前，pro-UKfPCI组IRA开通情况优于pPCI组，PCI后两组TIMI血流分级相当，随访30d两组MACE的发生无差异，1年时虽两组MACE发生仍无统计学差异，但可以发现pro-UKfPCI组MACE发生机因心衰导致的再入院率较pPCI组有减少趋势。该试验结果表明，与有较长时间延迟的pPCI相比，pro-UK溶栓易化PCI有较好的临床获益。

　　择期介入治疗指的是溶栓治疗之后接着行CAG检查（如有必要行PCI），可以是在溶栓失败之后即刻进行，也可以是溶栓成功后择期进行。指南指出，溶栓后应尽早将患者转运到有PCI医院，溶栓成功者于3-24h进行CAG和血运重建治疗，溶栓失败者应尽早实施补救性PCI，补救性PCI即溶栓失败后IRA处于闭塞状态，针对IRA所行的PCI。早期接受溶栓治疗的患者死亡率明显比延迟溶栓的患者低（≤2h：5.7％vs＞2h：18.2％）。

　　而对于AMI的长期预后,介入治疗并不优于有效的溶栓治疗。在STEMI再血管化治疗技术相对落后的印度尼西亚的一项研究发现，STEMI发病12h内接受再灌注治疗的患者，pPCI与溶栓治疗对于院内MACE的发生无明显差异。有研究分析了60岁以上的STEMI患者接受不同再灌注策略的预后情况，随机分为溶栓组（溶栓后行PCI不在内）和pPCI组，pPCI组D2B时间为70±25min，溶栓组D2N（doortoneedle）时间为31±15min，随访6个月，观察发现两组在死亡率和再梗发生上无明显差异。Danchin等人纳入了例急性心肌梗死患者分别进行介入治疗和溶栓治疗,而后进行了为期1年左右的随访观察，发现两组患者1年时的生存率分布无差异（介入治疗组：89.5％vs溶栓治疗组：85.5％）。国内有研究以心原性死亡作为随访终点,在对AMI后接受溶栓治疗和介入治疗两组患者进行了为期.7±48.9d的随访后发现，两组的生存率分布无显著差异。

　　“时间就是心肌，时间就是生命”，再灌注治疗的目标就在于尽快达到有效、充分且持续心肌血流灌注，早期、快速和完全地开通IRA是改善患者预后的关键。尽管PCI发展迅速，并已成为再灌注治疗的最佳方式，但实际临床应用中常因各种原因导致治疗的延迟。通过与PCI即时疗效与预后的比较发现溶栓治疗仍是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法，在临床实践中应按照指南更加科学地进行选择溶栓和/或PCI策略治疗。

　　胸痛中心的模式为急性冠脉综合症的综合救治和救治规范提供了可操作的临床模式，对优化ACS的治疗降低病死率发挥了重要作用。

作者：李广平赵林茹车京津

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