『推荐理由』该病例为急性心肌梗死患者，发病时伴晕厥，病情危重，罪犯血管为右冠状动脉。虽然术中示右冠状动脉非完全闭塞，但其高度扭曲，推送支架困难，选择合适的指引导管非常重要，采用双导丝技术进一步加强了支撑，最终手术顺利，效果满意。急性心肌梗死的特点在于斑块的不稳定，在此基础上血栓形成，快速地抗血小板治疗非常必要。此病例术前启动替格瑞洛抗血小板治疗，后复查ECG提示ST段回落，提示冠脉再通，与冠状动脉造影结果相一致，为手术成功奠定了基础。病史资料
基本信息：男，48岁，60KG。
就诊时间：年02月。
主诉：因“发作性胸痛伴晕厥三小时”入院。
现病史：三小时前患者骑车过程中突发胸痛，伴黑朦，继而晕倒，医院做心电图提示急性下壁心肌梗死，给予阿司匹林mg口服后转至我院。
危险因素：2型糖尿病史4年。
实验室检查：0.41ng/ml；Scr96μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC13.01×/L，N81.6%，HGB.0g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高后回落，呈动态变化。
初步诊断
诊断依据：发作性胸痛伴晕厥，心电图呈动态演变，急诊查肌钙蛋白高。
病症：1、冠心病；急性下壁心肌梗死，KillipⅠ级；2、2型糖尿病。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mgpoqd。
冠脉造影
造影时间：就诊当天下午。
造影用药：造影前，给予阿司匹林mg负荷剂量、替格瑞洛mg负荷剂量、瑞舒伐他丁20mgpoqd。
RCA造影结果：RCA近段高度扭曲80%狭窄，中段次全闭塞。
LCX造影结果：LCX近段70%狭窄，中段80%狭窄。
LAD造影结果：左主干无明显狭窄，左前降支近段长病变，最重70%狭窄。
造影结论及应对策略
右冠状动脉为罪犯血管，已再通，与心电图表现相一致。右冠血管高度扭曲，血栓负荷小，为不稳定斑块破裂导致血管一过性闭塞。可能支架通过有困难，拟选择支撑力较好的MAC指引导管，选用双导丝技术。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对右冠状动脉罪犯血管行介入治疗。
手术过程
手术时间：就诊当天下午。
术中用药：6F血管鞘，6FMAC3.5Guiding，Runthrough导丝、BMW导丝。2.5×15mmVoyager球囊,3.5×24mmEndeavorResolute支架两根。
手术过程（一）：分别送入Runthrough导丝、BMW导丝至RCA远端，用球囊2.5×15mmVoyager至RCA病变处，以10atm预扩张多次。
手术过程（二）：植入支架3.5×24mmEndeavorResolute至RCA中段病变处，植入支架3.5×24mmEndeavorResolute至RCA近段病变处。
手术过程（三）：
手术总结：术前造影结果
术后造影结果
术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀20mgqd；替罗非班0.1μg/kg·min。
术后随访：术后24小时，患者胸痛完全缓解，精神状态明显改善。
病例分析总结
手术经验分享：该病例为急性心肌梗死患者，发病时伴晕厥，病情危重，罪犯血管为右冠状动脉。虽然术中示右冠状动脉非完全闭塞，但其高度扭曲，推送支架困难，选择合适的指引导管非常重要，采用双导丝技术进一步加强了支撑，最终手术顺利，效果满意。急性心肌梗死的特点在于斑块的不稳定，在此基础上血栓形成，快速地抗血小板治疗非常必要。此病例术前抗血小板治疗启动后，复查术前ECG提示ST段回落，提示冠脉再通，与冠状动脉造影结果相一致，为手术成功奠定了基础。替格瑞洛为新型的抗血小板药物，起效时间更短，半小时后抑制血小板作用显著，明显优于氯吡格雷，而且根据PLATO研究结果，相比氯吡格雷可显著减少ACS患者的死亡率达21%，对于ACS患者尤其是拟进行急诊PCI的患者可作为首选的抗血小板治疗药物。
医师介绍
鞠成伟，男，年01月生于山东荣成。年07月获山东滨州医学院临床医学学士，年07月获南京医科大学心血管内科学硕士，年09月至今，东南大学心血管内科学博士在读。年07月至今，就职于医院心内科。鞠医师从事心血管内科专业教学和临床工作10余年，积累了丰富的临床经验，擅长冠心病、高血压、顽固性心衰的诊治，尤其在抢救急性心肌梗死、恶性心律失常、急性左心衰等危重病方面有深刻的体会和经验，擅长冠心病介入诊疗；研究生期间完成江苏省教委科研项目一项，于《中华血液病学杂志》发表论著一篇，年中国介入论坛，投稿获大会一等奖，参与东南大学青年基金资助一项；参与年度国家青年自然基金一项（排名第二）。
