恩施城乡基本医保特殊慢性病病种增加了,看 [复制链接]

慢性病治疗

需要花费巨大财力

为进一步减轻

严重慢性病参保患者

医疗费用负担

恩施州不断完善保障病种

制度覆盖面和受益群体不断扩大

今年

门诊特殊慢性病

病种又增加了

我们一起来看看吧

恩施州城乡基本医疗保险

特殊慢性疾病病种

准入标准及申报资料

-现在，一起来看看都有哪些病种-

提问

6种门诊重症是哪6种？

分别需要哪些申报材料？

点击下方查看解答

门诊重症病种有6种：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病、慢性粒细胞白血病。

1

恶性肿瘤门诊放化疗1.准入标准:有明确的组织学或细胞学病理诊断;或由本统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化治疗的。

2.申报者必须提供加盖公章的资料1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为恶性肿瘤的出院小结;(2)医院的病理报告;(3)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构放化疗治疗方案。

2

慢性肾功能衰竭透析1.准入标准:符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者1)肾小球滤过率GFR20ml/min以下，血肌酐Ser超过umo1/L.血尿素氮BUN20mmol/L.(2)肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。

2.申报者必须提供加盖公章的资料/p>

(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为慢性肾脏病(CKD3期以上)的出院小结;

二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构透析治疗方案。

3

器官移植术后门诊抗排异治疗1.准入标准/p>

有器官移植手术史，术后觱门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。

2.申报者必须提供加盖公章的资料/p>

(1)器官移植手术病史资料;

三级甲等医疗保险定点医疗机构抗排异治疗方案。

4

重性精神病

1.准入标准/p>

同时具备以下三项条件者/p>

(1)有重性精神疾病史。

(2)符合CCMD-3精神疾病诊断标准中重性精神病界定条件。

(3)经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:

(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗医院确诊重性精神病的出院小结;

二级甲等及以上医疗保险定点医疗医院精神病门诊治疗方案。

5

血友病(凝血因子治疗)1.准入标准:

凝血功能及凝血因子检测结果符合血友病(甲)诊断;

2.申报者必须提供加盖公章的资料1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为血友病(甲型)的出院小结;(2)支持诊断的凝血功能及凝血因子检查资料。

6

慢性粒细胞白血病

1.准入标准:

(1)有明确的骨髓象检查确诊结果及骨髓基因染色体检测确诊依据;

慢性粒细胞白血病血象资料。2.申报者必须提供加盖公章的资料1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为慢性粒细胞白血病的出院小结;(2)支持诊断的骨髓相关检查资料。

提问

门诊特殊慢性病病种增加了？

新增病种是？

点击下方查看新增病种

新增病种：苯丙酮尿症

1.准入标准

结合新生儿疾病筛查或/和有智力低下的神经系统损害等临床表现，以及苯丙氨酸浓度测定、尿蝶呤图谱分析、血二蝶呤还原酶活性测定、基因检测等相关辅助检查，经二级及以上医疗保险定点医疗机构临床医学专科诊疗确诊。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:

在二级及以上医疗保险定点医疗机构确诊的出院小结以及与支持该诊断的相关辅助检查资料。

提问

24种一般门诊特殊慢性病

具体申报流程？

点击下方查看

向上滑动，查看具体申报流程

(一)恶性肿瘤

1.准入标准:有明确的病理诊断依据。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:

（1）二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为恶性肿瘤的出院小结;（2）医院的病理报告;

(二)慢性肾脏病(CKD3期以上)

1.准入标准1)肾损伤证据(具备下列之一即可):

①医院参考值;②尿检异常:血尿，蛋白尿，管型;③彩超提示慢性肾脏病改变(含肾实质改变或肾体积缩小);④病理学检查提示肾脏呈慢性病变。(2)GFR60m1/min/1.73m;(3)病史三个月.同时具备上述(1)(2)(3)条。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为慢性肾脏病(CKD3期以上)的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料.(三)肝硬化(失代偿期)

1.准入标准:(1)上消化道出血或者门脉高压性腹水病史;(2)实验室检查:胆红素升高，白蛋白/球蛋白比倒置、凝血酶原时间延长，血常规检查提示三系减少;(3)影像学(包括无创性肝脏硬度检测)证实:肝质地硬，肝叶比例失调，有门静脉高压表现;食道或胃底静脉曲张或腹水征;(4)胃镜检查提示食道或胃底静脉曲张，出血等。上述条件中1、2为必备条件，3.4两者必具其一。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为肝硬化失代偿期)的出院小结;

(2)支持诊断的辅助检查资料.(四)地中海贫血

1.准入标准:根据病史体检结合红细胞形态骨髓象及基因检测确诊结果诊断为地中海贫血。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为地中海贫血的出院小结;(2)支持诊断的骨髓相关检查资料。(五)原发性血小板减少紫癜

1.准入标准:根据病史、体征、血常规及骨髓检查确诊为原发性血小板咸少紫癜。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为原发性血小板减少紫癜的出院小结;(2)支持诊断的骨髓相关检查资料。

(六)心脏病(心功能二级以上)

1.准入标准:(1)有确诊的心脏病病因;(2)有典型的临床症状;(3)疾病诊断的客观依据:①心电图;

②超声检查:a.无心脏扩大但心功能提示射血分数(EF)50%;

b.左心室扩大，左室内径(LV)50mm;c.有心室、心房的结构性改变;abc三者必具其一。③若确诊为冠心病，需要有相关手术的记录资料;

④诊断医师根据病情，可加用x线检查。其中①为必备条件，②③④三者必具其一。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为心脏病(心功能二级以上)的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。(七)脑血管意外恢复期(伴明显功能障碍)

1.准入标准:有经CT、MRI等辅助检查证实的脑血管病病史:脑血栓形成、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等(腔隙性梗塞不在该病种之列);具备以下一项以上的:(1)肢体运动功能障碍，肌力小于四级;(2)失语;(3)假性球麻痹(吞咽困难，构音障碍);(4)智能障碍甚至意识障碍;(5)严重卒中后抑郁。另外，脑血管支架置入患者可视为脑血管病重症。2.申报者必须提供加盖公章的资料:

(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为脑血管意外(伴明显功能障碍)的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。(八)肺结核

1.准入标准:具有以下四项条件之二即可:(1)有典型结核中*症状;(2)胸片或CT很典型的结核表现;(3)血沉增快，PPD皮试强阳性;(4)痰检有结核菌，或支气管镜活检找到结核菌。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构(包含疾控中心)诊断为肺结核的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。(九)慢性阻塞性肺疾病

1.准入标准:(1)胸部CT有慢支或/和肺气肿征象;(2)肺功能REV%。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为慢性阻塞性肺疾病的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。(十)强直性脊柱炎

1.准入标准:

(1)临床表现:炎性腰背痛;(2)HLA-B27阳性或者医疗机构的确诊证明;(3)放射学(CT或X线):骶骼关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽或狭窄、部分强直，软骨下骨有硬化致密改变。2.申报者必须提供加羞公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为强直性脊柱炎的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料.(十一)系统性硬化症

1.准入标准:(1)主要指标近端硬皮病:对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起，类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。(2)次要指标指端硬化:①硬皮改变仅限手指;②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄:由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失:③双肺底纤维化:标准X线胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状，并已确定不是由原发于肺部疾病所致。具备上述主要指标或》2个次要指标即可纳入，2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为系统性硬化症的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。

(十二)慢性骨髓炎

1.准入标准(1)有急性骨髓炎或者开放性骨折治疗不当史;(2)有反复发作的病史，有脓液及小死骨片窦道排除，或窦道形成;(3)x射线示病变范围及死骨数目，包括大小部位形成的情况。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为慢性骨髓炎的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。(十三)重症肌无力1.准入标准:(1)同时具备以下各项条件的:①有受累骨骼肌群易疲劳性症状，如眼睑下垂、复视、斜视、易疲劳、呼吸困难、咀嚼困难等;②疲劳试验阳性;③药物试验阳性(肌注新期的明);④肌电图、重复电刺激时肌肉动作电位振幅衰减10%以上.(2)医院确诊的特殊类型重症肌无力患者。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为重症肌无力的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。

(十四)小儿脑瘫靡复性治疗

1.准入标准:(1)年龄0-6周岁以内;(2)围生期导致的中枢性运动障碍以及姿势异常综合症、各种脑损伤后遣症。(3)《康复运动评价表》提示需行康复治疗。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为脑瘫的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料及《康复运动评价表》。

(十五)再生障碍性贫血

1.准入标准有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者:(1)血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比0.01,淋巴细胞比例增高。(2)骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。(3)除外引起全血细胞减少的其他疾病。(4)提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为再生障碍性贫血的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。(十六)高血压(极高危)

1.准入标准具备以下三项条件其中之一者:(1)收缩压~mmHg或舒张压90~99mmHg,合并有并发症.(2)收缩压~mmHg或舒张压-moHg,合并有并发症。(3)收缩压mmHg或舒张压mmHg,合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。备注:(1)用于分层的靶器官损害:①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚;

②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度0.9mm;

③血肌酐轻度升高:男性~umol/L,女性-umol/L;

④微量白蛋白尿30~mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:男性22mg/g，女性31mg/g。

(2)用于分层的并发症:①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性umol/L或女性umol/L,临床蛋白尿mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出，视乳头水肿).

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为高血压(极高危)的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料.(十七)系统性红斑狼疮1.准入标准以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者:(1)颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。

(2)盎状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。(3)光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。(4)口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。(5)关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。(6)浆膜炎胸膜炎或心包炎。(7)肾脏病变尿蛋白0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型).(8)神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。(9)血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。(10)免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅*血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。(11)抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度1:。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为系统性红斑狼疮的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料.(十八)糖尿病1.准入标准糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者:(1)肾脏并发症须具备四条:①慢性肾功能不全，②蛋白尿0.5g/24h，③血清肌酐umoI/L，④尿素氮14.3umoI/L.(2)眼并发症须具备两条:①眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实。(3)糖尿病足。(4)糖尿病心肌病。(5)并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为糖尿病的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。

(十九)慢性重型肝炎抗病*治疔1.准入标准慢性重型肝炎出院后符合抗病*治疗条件，需要在门诊继续治疗。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为慢性重型肝炎的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料.(二十)肝硬化1.准入标准根据肝功能Child-Pugh改良分级法，达到B、C两级者。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)二级甲等及以上医疗保险定点医疗机构诊断为肝硬化的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料.(二十一)帕金森病1.准入标准同时具备以下二项条件者:(1)有震颤(常为首发症状)、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。(2)排除脑炎、脑血管病、中*、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为帕金森病的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料.(二十二)帕金森综合症1.准入标准同时具备以下二项条件者:(1)有明确的感染(如脑炎)、药物、中*、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病(DLBD)、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质基底节变性(CBGD)等其它神经变性疾病。(2)有类似的帕金森病临床表现。2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为帕金森综合症的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。(二十三)类风湿关节炎1.准入标准符合以下七项临床表现中四项者:(1)关节内或周围晨僵持续至少1小时(至少持续六周).(2)关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。(3)腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀.(4)对称性、持续性关节炎(至少持续六周)。(5)有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器(肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统)受累的临床表现。

(6)血清学检查至少具备一项:①血清RF阳性;②抗CCP抗体呈阳性指标;③C反应蛋白增高、血沉增快.(7)关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:(1)三级甲等医疗保险定点医疗机构诊断为类风湿关节炎的出院小结;(2)支持诊断的辅助检查资料。

(二十四)苯丙酮尿症

1.准入标准

结合新生儿疾病筛查或/和有智力低下的神经系统损害等临床表现，以及苯丙氨酸浓度测定、尿蝶呤图谱分析、血二蝶呤还原酶活性测定、基因检测等相关辅助检查，经二级及以上医疗保险定点医疗机构临床医学专科诊疗确诊。

2.申报者必须提供加盖公章的资料:

在二级及以上医疗保险定点医疗机构确诊的出院小结以及与支持该诊断的相关辅助检查资料。

来源：鹤峰县医疗保障局

策划/郑刚

编辑/胡瑞霞

审核/陈明斌

投稿地址