冠状动脉综合症

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病例分享薛迎生替格瑞洛在左主干病变PCI [复制链接]

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临沂白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzj/171111/5837446.html
『推荐理由』老年男性患者,急性冠脉综合征入院,造影提示左主干末端严重病变,LCX开口及右冠第一屈膝部临界病变,故先仅干预LM病变,选用切割球囊进行充分预扩,PCI前IVUS可能导致严重缺血诱发危险,故决定PCI后行IVUS优化PCI结果。择期根据患者临床症状再决定是否干预LCX及RCA,必要时结合FFR等冠脉功能学检测决定PCI策略。患者Grace评分高危,血栓事件和心血管死亡风险高,PCI术后需要更积极的抗血小板治疗,故选用替格瑞洛。病史资料(男,62岁,74kg)

就诊时间:年1月。

主诉:反复胸闷、胸痛1月,加重3天。

现病史:患者1月前在户外快步行走时出现胸闷、胸痛,呈压榨样,休息后数分钟可以缓解,无放射痛,症状反复出现,3天前上述症状加重,静息下常有发作,最长持续1小时左右,到我院门诊查心电图提示“Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF,V2~V6ST段压低0.05~0.2mV,aVR、ST段轻度抬高”,肌钙蛋白T0.65ng/ml,为进一步诊治入我院。

既往史:高血压病3年、高脂血症病史1年余。

个人史:吸烟史30余年,2包/天。

体格检查:体温36.2℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压/90mmHg。神志清楚,无颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。

实验室检查:WBC5.4×/L,N68.2%,HGBg/L,PLT×/L;ALT56U/L,SCr82μmol/L,K+3.99mmol/L,Glu4.8mmol/L,LDL3.87mmol/L;CKU/L,CK-MB48U/L;0.65ng/ml;pg/ml。

入院心电图:Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF,V2~V6ST段压低0.05~0.2mV、aVRST段轻度抬高。

超声心动图:左室壁偏厚,LA39mm,LVIDd53mm,EF56%。

初步诊疗

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合症;心功能KillipⅠ级;高血压病;高脂血症。

诊断依据:有多项冠心病危险因素,劳力相关胸闷、气促1月,加重3天,心电图提示Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF,V2~V6ST段压低0.05~0.2mV,aVRST段轻度抬高,肌钙蛋白T升高。

给药情况:1.阿司匹林mgqd;2.替格瑞洛mg负荷后90mgbid;3.瑞舒伐他汀钙片10mgqn;4.美托洛尔缓释片47.5mgqd;5.盐酸贝那普利片10mgqd;6.氨氯地平50mgqd。

选用替格瑞洛理由:患者为急性冠脉综合征,Grace评分高危,发生心血管事件风险高,需要更积极、充分的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间:入院第二天。

造影用药:造影前给予肝素单位。

左冠造影:左主干末端90%狭窄,前降支中段多节段病变,40%~50%狭窄,回旋支开口50%狭窄,远段细小,70%狭窄,OM支50%狭窄。

右冠造影:右冠第一屈膝部70%狭窄,中远段斑块浸润。

造影结论及应对策略:本例冠脉造影提示左主干末端严重病变,LCX开口及右冠第一屈膝部临界病变,故建议患者先仅干预LM病变,择期根据患者临床症状再决定是否干预LCX及RCA,必要时结合FFR等冠脉功能学检测决定PCI策略。LM狭窄严重,选用切割球囊进行充分预扩,PCI前IVUS可能导致严重缺血诱发危险,故决定PCI后行IVUS优化PCI结果。

手术过程

手术时间:入院第二天。

术中用药:PCI前经桡动脉鞘管追加肝素U。

手术过程(一):EBU3.5Guiding,SION导丝到LAD远端,Runthrough导丝到OM支远端,以3.0×10mm切割球囊10atm预扩张LM末端病变。

手术过程(二):于LAD起始段至LMCrossover置入Partner4.0×12mm支架1枚,8atm打开。

手术过程(三):交换导丝后以QuantumMarverick4.0×8mm球囊18-20atm支架内后扩张。

手术过程(四):进IVUS导管,Pullback显示支架充分扩张,贴壁良好。

手术总结:术前病变部位造影图。

术后病变部位造影图。

PCI术后及随访

术后用药:阿司匹林mgqd;替格瑞洛90mgbid;瑞舒伐他汀钙片10mgqn;盐酸贝那普利片10mgqd;美托洛尔缓释片47.5mgqd;氨氯地平5mgqd。

术后心电图:心电图ST压低较术前改善。

术后随访结果:术后患者静息下无胸闷、气促,无胸痛,未发生并发症。

病例总结

个人用药经验及心得回顾:左主干病变属冠脉高危病变,血栓事件和心血管死亡风险高,该部位PCI术后需积极有效的抗血小板治疗。替格瑞洛具有抑制P2Y12受体及腺苷摄取的双重作用,不仅抗血小板作用强,而且可以增加冠脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死(MI)面积、抑制动脉内膜增生。年《替格瑞洛临床应用中国专家共识》推荐对复杂冠脉病变人群,若无禁忌证,抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量mg,维持剂量90mgbid)与阿司匹林联合应用至少12个月。

医师介绍

薛迎生,医学硕士,医院心血管内科主任医师。主要从事冠心病的介入诊断和治疗。毕业于安徽医科大学;年毕业于广州中山大学;年赴德国St.Vincentius-Klineken访问学习;年于浙江大医院进修冠心病介入诊疗技术,取得冠心病介入诊疗资格认证,在核心医学期刊发表论文数十篇,目前就职于温州医院。

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