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自年上一版本的指南公布以来，又积累了许多新的证据，特别是在诊断技术、风险评估和心血管药物的使用方面。妊娠期是一种特殊时期，孕体发生的特殊变化，机体出现一些特殊的病理生理改变。修改后世界卫生组织（mWHO）分类目前是最准确的风险评估系统，尽管它可能更适合发达国家的关于怀孕期间的跟踪和管理。下面就最新的ESC关于妊娠相关心血管疾病指南一些新的观点进行阐明。
1.先天性心脏病和肺动脉高压
先天性心脏病国际上关于妊娠心脏病的大型调查中，2/3病例患有先天性心脏病，孕妇心脏并发症占妊娠总数的10%，5%的患者患有肺动脉高压（PH）。先天性心脏病和PH是导致产妇死亡的原因。大多数先天性心脏病妇女中，妊娠能够良好耐受。怀孕风险取决于潜在的心脏缺陷及其他因素（如心室功能、级别和紫绀）。怀孕期间发生并发症的患者也可能在妊娠后发生晚期心脏事件的风险较高，产科并发症，如(前)子痫更常见，流产、早产和新生儿死亡增加。因此，在怀孕前，尽早诊断先天性心脏病以及充分的孕前mWHO分类风险评估非常必要。
肺动脉高压（PH）PH有多种原因，其定义是右心导管测平均肺动脉压(PAP)≥25mmHg。随着新的靶向疗法的提供和基于团队的多学科方法的使用而有所改善，但PH妇女的死亡率仍然很高(16-30%的产妇死亡率)。风险最大的时期是产褥期和产后早期，应由一个多学科小组管理，其中包括一名肺血管专家，在妊娠和心脏病专家中心工作，肺动脉高压危象、肺血栓形成和右心衰是最常见的死亡原因，这种情况甚至可能发生在怀孕前症状很少的病人身上，产妇死亡的危险因素有：PH的严重程度，住院时间较晚，也许使用全身麻醉剂可能有关。强调个体化医疗且定期跟踪(通常是每月的第三个周)，每次访问时应进行全面评估，包括氧饱和度和RV功能评估，避免额外危险因素(如航空旅行)，血栓栓塞是主要的危险因素，应考虑抗凝治疗，治疗剂量低分子肝素建议在血栓性肺动脉高压的妊娠患者推荐应用。心力衰竭患者可能需要利尿剂，伴有缺铁性贫血的患者应补铁治疗。PAH患者妊娠是一种高风险的疾病，应采取积极主动的方法开始治疗与管理。
图1
2.主动脉瓣疾病
几种遗传性疾病Marfan综合征、Loeys-Dietz综合征、骨瘤综合征和Ehler-Danlos综合征或非综合征性HTAD(即仅主动脉瘤）影响胸主动脉，易导致动脉瘤形成和主动脉夹层。主动脉扩张的危险因素是高血压和孕妇年龄。妊娠是所有主动脉瓣病变患者的高危时期，孕期不易被发现，但死亡率很高，因此尸检组织应保存下来进行DNA分析，并向家属提供进行筛查的机会。
妊娠期间血液动力学和激素的变化增加了解剖的易感性。解剖异常最常发生在妊娠的最后三个月(50%)或产后早期(33%)。所有经基因证实的综合症或家族性主动脉病变的妇女都应接受有关解剖风险和复发风险的咨询，并进行完整的评估，包括在怀孕前对整个主动脉进行成像。在评估主动脉直径时，应考虑体表面积，尤其是身材较小的妇女。所有妊娠期胸痛患者均应考虑主动脉夹层的诊断。
妊娠合并Marfan综合征并主动脉夹层的妇女的总风险为3%，主动脉宽度是危险的主要决定因素，但即使主动脉根部40mm的妇女也有1%的危险，主动脉根部直径45mm的Marfan综合征患者应避免妊娠，因夹层风险显著增加。当主动脉40~45mm时，应考虑其他因素，如家族性主动脉夹层史和主动脉内径增长率。即使在成功的主动脉瓣根治术后，患者仍有可能发生不良心血管事件（二尖瓣脱垂、室性心律失常及二尖瓣返流等)。产科并发症如胎膜早破发生率显著增加。
升主动脉扩张患者产后管理的主要目的是减轻分娩和分娩的心血管压力。如果妇女在怀孕期间服用β-受体阻滞剂，应在围产期继续服用，如果升主动脉直径为40-45毫米，则应考虑采用快速第二阶段阴道分娩和区域麻醉，以防止血压高峰可能会导致夹层。当主动脉直径超过45mm时，应考虑剖腹产，并推荐使用血管型Ehler-Danlos综合征IV型或急慢性主动脉夹层患者。
根据主动脉内径不同，应对主动脉瓣病变患者随访和药物治疗，妊娠期间和产后6个月定期进行超声心动图监测。对于主动脉夹层风险高或主动脉扩张已经严重的妇女，应该每月监测，只有轻度扩张主动脉的低风险妇女，每12周进行一次监测。必要时，可使用无对比剂造影心脏MRI检查。妊娠应由心脏科医生和产科医生监督，他们对可能出现的并发症保持警惕并且建议严格血压控制。
剖腹产应在有心胸外科手术和新生医院进行。对于妊娠期出现急性主动脉并发症的患者，管理包括适当的药物治疗，必要时采用外科或导管干预。StanfordA型主动脉夹层在怀孕期间发生是外科急症，经验丰富的心胸外科、心脏病学、产科和心脏麻醉医生必须迅速采取行动，通过剖腹产(如果可行)在一个专门的心胸中心分娩胎儿，并直接进行解剖修复。虽然产妇预后良好，但胎儿死亡率为20-30%。对于StanfordB型主动脉夹层，建议保守治疗，在妊娠期间使用严格的血压控制药物。胸主动脉内修补术是最近提出的一种治疗复杂StanfordB型主动脉夹层的新方法，但是妊娠期间胸主动脉腔内修补术的结果仅进行了少数病例，且不推荐在遗传主动脉病例中使用。
图2
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
与年龄相似的非怀孕妇女比，怀孕导致AMI风险增加3-4倍，危险因素包括吸烟、年龄、高血压、糖尿病、肥胖和血脂异常，其他因素包括(前)子痫，随着初产妇年龄增加40岁，ACS合并妊娠更常见，AMI风险增加20%。妊娠期冠心病的病因不同于一般人群，大多具有非动脉粥样硬化机制，包括妊娠相关性自发性冠状动脉剥离（P-SCAD）（43%）、冠状动脉造影正常（18%）和冠状动脉血栓形成（17%）。P-SCAD相关AMI最常见于妊娠晚期/产后早期，主要累及左冠状动脉，常累及多支血管，以纤维肌肉发育不良或结缔组织疾病为背景的冠状动脉血管结构改变，以及与分娩相关的冠状动脉切应力增加。AMI伴冠状动脉造影正常的机制尚不清楚，包括短暂的冠状动脉痉挛(血管反应性增加和/或使用麦角衍生物)，这反映了该诊断技术的局限性。动脉粥样硬化最有可能是由于妊娠的高凝状态，并可能由矛盾栓塞引起。
妊娠合并AMI治疗与一般人群相似。在P-SCAD中，应用血管重建策略时应考虑血管易损性。应该有多学科参与，包括急诊、产科和心血管小组，任何血管重建都应由最有经验的操作人员进行，因为这一患者群体中伴随着与冠状动脉介入相关风险增加。心源性休克应有紧急机械循环支持设施。如果产妇心脏骤停，复苏(和分娩)应按照现有指南进行。药物治疗指南推荐的药物治疗对胎儿安全性的信息很少，小剂量阿司匹林是安全的，但P2Y12抑制剂信息很少，氯吡格雷只能在严格必要的情况下使用，且使用时间最短。β-阻断可能有助于降低P-SCAD的剪应力。重组组织纤溶酶原激活物不跨越胎盘，但可引起出血并发症(胎盘出血)。PCI术中短期肝素化的好处可能超过出血并发症的风险。
既往妊娠合并STEMI的大多数报告与裸金属支架有关。然而，根据年AMISTEMI指南推荐新一代药物洗脱支架(DES)。因为使用氯吡格雷和阿司匹林治疗，妊娠患者支架植入没有出现并发症，且妊娠是一种高出血风险情况，使用更有效的P2Y12抑制剂应谨慎。使用第二代/第三代DES可以缩短双抗血小板治疗的时间，特别是在没有巨大血栓负担的情况下。生物可吸收支架在自发性冠状动脉夹层中的应用已有报道；然而，目前尚无证据推荐在怀孕期间使用生物可吸收支架。
患有冠心病或ACS/MI的妇女在怀孕期间有发生严重不良心脏事件风险显著增加，据报告产妇死亡率在0-23%之间，产科不良结局发生在≤16%，30%的妊娠合并胎儿/新生儿不良事件，最常见于冠状动脉粥样硬化(50%)。目前尚无明确的数据确定AMI/ACS后应推迟多长时间妊娠，推荐12个月是合理的，个体化根据心血管状况、药物治疗等。没有确切证据表明既往P-SCAD会增加复发风险。分娩和分娩的时间必须因人而异，STEMI/NSTEMI的治疗不应延迟。AMI后至少两周应推迟分娩(如有可能)，以便于产妇处理。
图3
4.心肌病与心力衰竭
妊娠相关心肌病的病因包括获得性和遗传性疾病，如围产期心肌病（PPCM）、*性心肌病、HCM、扩张型心肌病(DCM)、Tako-tsubo心肌病等，会引起严重的妊娠并发症。HFpEF在老年患者中是引起HF的一个重要原因，妊娠期间不是主要临床问题。
PPCM的易感因素包括多胎、非裔、吸烟、糖尿病，子痫前期，营养不良，高龄和低龄怀孕，原因尚不清楚，但潜在的病因包括炎症和血管生成不平衡，导致血管损伤。EF通常45%，左室舒张末期内径明显增大(左室舒张末期内径6.0cm)和右室受累与不良结果有关，症状和体征往往是典型的HF，患者经常出现急性心衰，但也有室性心律失常和/或心脏骤停。DCM高度不利的危险因素包括EF20%、MR、RV衰竭、AF和/或低血压。所有计划怀孕的DCM患者都需要适当的咨询和联合多学科护理，因为心室功能不可逆恶化、孕产妇死亡和胎儿丢失的风险很高，怀孕前管理包括修改现有的HF药物以避免对胎儿造成伤害。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARBS)、沙库巴曲缬沙坦(ARNISI)、醛固酮受体拮抗剂(MRAS)是禁忌的，应在怀孕前停止，并进行密切的临床和超声心动图监测。但是，β受体阻滞剂应继续使用，并改用β-1选择性阻滞剂。如果EF下降，则应进行进一步讨论，重新考虑妊娠的安全性。如果禁忌药物在怀孕前三个月中被无意中服用，则应停止服用，并通过产妇超声心动图和胎儿超声对患者进行密切监测。
DCM或PPCM妊娠患者的评估和管理取决于临床设置，需要联合心脏和产科护理、系列超声心动图、血清B型利钠肽（BNP）和胎儿超声。妊娠期或妊娠期急性/亚急性心衰和心源性休克可以迅速发展并且应用急性HF和心源性休克的管理指南。血液动力学不稳定和心源性休克，应尽早进行机械循环支持。PPCM患者对β-肾上腺素能激动剂的*性作用敏感，应尽可能避免。有急性HF症状和体征的急性/亚急性心力衰竭患者应根据急性HF指南进行评估。
避免使用胎儿*性药物(ACE、ARB、ARNI、MRA和阿替洛尔)，可以考虑攀利尿剂和噻嗪类药物治疗肺水肿，但是，在没有肺水肿情况下，应避免使用利尿剂，因为胎盘血流量可能会减少。α-受体阻滞剂和硝酸盐在怀孕期间似乎是安全的，应该只在高血压、严重左室功能障碍和/或失代偿性心力衰竭的情况下使用。β-阻滞剂应谨慎地开始，并逐渐上升到最大耐受剂量，静息心率高是PPCM不良结局的一个预测因素，如果患者没有怀孕或母乳喂养，用伊伐布雷定治疗可能是有用的。
加用溴隐亭治疗围产期心肌病，对于EF25%和/或心源性休克患者可考虑溴隐亭治疗(2.5mg，每日2次，共6周)。溴隐亭治疗必须始终伴有肝素抗凝(LMWH或UFH)，至少在预防性剂量下。急性PPCM患者的基本治疗方法概述：溴隐亭、口服心力衰竭治疗、抗凝血剂、血管扩张剂和利尿剂。
在最佳的HF药物治疗期间，早期植入一种植入式心脏复律除颤器(ICD)对新诊断的PPCM或DCM患者是不合适的。可穿戴的心脏复律除颤器(WCD)可在诊断后的前3至6个月内防止心脏猝死(SCD)，特别是EF35%的患者，使其能够从严重的左心功能障碍中得到保护的恢复。首次出现后6-12个月内，严重左室功能障碍患者，尽管有最佳的药物治疗，可植入ICD和心脏再同步治疗(对左束支传导阻滞和QRSms的患者)。
图4
5.高血压疾病
妊娠期高血压疾病是最常见的并发症，发生率高达5-10%，是产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率的主要原因。母体风险包括胎盘早剥、中风、多器官功能衰竭和弥散性血管内凝血。胎儿处于宫内生长迟缓(子痫前期25%)、早产(子痫前期27%)和宫内死亡(子痫前期4%)的高风险。
妊娠高血压的定义仅以办公室(或住院)血压收缩期血压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg为依据，轻度-/90-mmHg或严重≥/mmHg血压升高，与ESH高血压指南使用的等级形成对照。妊娠不是一个单一的实体，而是包括：已存在的高血压：怀孕前或在妊娠20周前发展。产后通常持续超过42天，可能与蛋白尿有关。妊娠期高血压：妊娠期20周后发展，通常在产后42天内消退。子痫前期：妊娠期高血压伴明显蛋白尿(0.3g/24h或ACR≥30mg/mmol)。在第一次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、高血压、肾脏疾病或糖尿病中发生的频率更高。由于胎盘功能不全，常与胎儿生长受限有关，是早产的常见原因。唯一的治疗方法是分娩。由于蛋白尿可能是子痫前期的晚期表现，因此当新发高血压伴有头痛、视力障碍、腹痛或实验室检查异常时，尤其是低血小板和/或肝功能异常时，应怀疑。
建议用于监测妊娠高血压患者的基本实验室调查包括尿检、血细胞计数、红细胞压积、肝酶、血清肌酐和血尿酸(临床上明显的子痫前期增加，高血压妊娠中高尿酸血症可确定妇女有更多的不良母婴结局)。所有孕妇应在早孕时接受蛋白尿评估，以检测已存在的肾脏疾病，并在妊娠后半期筛查子痫前期。除了基础实验室检查外，还可考虑以下：高血压孕妇的肾上腺超声检查、血浆和尿苦杏仁酸含量测定，尤其是嗜铬细胞瘤的临床表现。子宫动脉的多普勒超声检查(妊娠20周后进行)有助于发现妊娠期高血压、子痫前期和宫内发育迟缓的高危者。sflt1/胎盘生长因子(sflt1：piGF)比值≤38可用于排除临床怀疑子痫前期的发展。
重度高血压的治疗尚无一致的定义，其数值收缩压介于至mmHg，舒张压mmHg。该工作队建议在孕妇中考虑紧急情况下SBP≥mmHg或DBP≥mmHg，并建议住院治疗。降压药物的选择和给药途径取决于预期的分娩时间。ACE抑制剂、ARB和直接肾素抑制剂严格禁止。应开始使用拉贝他洛尔、口服甲基多巴或硝苯地平进行治疗，静脉注射乌拉地尔也可以考虑，硝普钠只能作为最后一种选择的药物，因为长期治疗会增加胎儿氰化物中*的风险。子痫前期并发肺水肿的首选药物是硝酸甘油(甘油三硝酸酯)，静脉滴注5μg/min，并逐渐增加至每3-5分钟一次，最大剂量为μg/min。
图5
6.深静脉血栓形成
深静脉血栓形成（VTE）包括PE和深静脉/静脉血栓形成(DVT)，是妊娠相关发病率和死亡率的重要原因。PE是英国产妇直接死亡的最常见原因，是孕产妇死亡的第五大常见原因。在产后第六周，VTE的风险最高，近0.5%。有职业教育史的妇女中，复发率为7.6%，高风险人群中的复发率为5.5%，因此，孕妇必须保持较高的怀疑指数和较低的调查门槛。与怀孕有关的静脉血栓栓塞和风险分层的危险因素，可使一个危险因素的存在使VTE发生率从0.02%提高到0.05%。因此，所有妇女都应在怀孕前或怀孕早期接受有记录的对VTE危险因素的评估，据此，妇女可分为处于高、中、低风险的教育。VTE与雌激素有关，被认为是高危因素。
前瞻性、非随机研究表明，在没有接受抗凝治疗的危险因素的妇女中，VTE的复发率为2.4～12.2%，与接受抗凝治疗的患者的0～5.5%相比，LMWH已成为预防和治疗的首选药物。体重为基础的LMWH方案已被证明能够更有效地获得预防性抗-Xa水平。在高危的VTE患者应在0.5IU/kg体重的情况下接受预防性依诺肝素应用，在病态肥胖妇女中，以重量为基础的剂量而不是固定剂量更合适，以达到足够的抗Xa浓度。
孕妇高度怀疑指数很重要，所有VTE症状和体征的孕妇都应立即进行客观检查，并接受抗凝治疗，直到确诊。D-二聚体水平随着每三个月水平逐步增加。阴性的D-二聚体检测有助于排除妊娠外的VTE，但据报道，患有VTE的孕妇中有正常的D-二聚体浓度，影像学仍是妊娠期间的首选诊断检查。对有PE怀疑的孕妇的最佳诊断方法是不确定的，避免不必要的辐射暴露有待进一步研究。如果怀疑DVT指数很高，应该进行超声检查，如果异常，可以考虑抗凝，如果超声检查为阴性，则需要进一步的检查如MRI。如怀疑PE但其他检查均属正常，应进行低剂量CT强化。
LMWH已成为治疗妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的首选药物，在怀疑DVT或PE的情况下，应给予治疗性LMWH，直至客观试验排除诊断为止。剂量：建议的治疗剂量按早孕体重计算(例如依诺肝素1mg/kg体重每日两次，达替帕林IU/kg体重每日两次)，目的是进行4-6h峰值抗Xa值为0.6-1.2IU/mL的监测。溶栓只适用于严重低血压或休克患者，溶栓后，应省去UFH负荷量，以18U/kg/h的速率开始输注，病人稳定后，UFH可改为LMWH，如果对LMWH有过敏反应或不良反应，可考虑使用磺达肝葵。
图6
作者简介
鹿庆华，山东大学齐鲁医学部教授、博士生导师，医院心血管内科主任医师、科主任；山东省医学会心脏康复分会主任委员，山东省医学会心血管病学分会副主任委员，山东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员，山东省老年医学学会心血管病专业委员会主任委员，山东省医师协会心电生理与起搏专业委员会副主任委员，中国老年保健医学研究会老年心血管病专委会常委，中国医师协会心血管病内科医师分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员，美国超声心动图学会（AmericansocietyofEchocardiography，ASE）委员，中华医学会版权科杂志编委，《山东大学学报（医学版）》及《JournalofCardiovascularDisease》等多家国内外杂志审稿人，中华人民共和国科技部评审专家。
作为学科带头人，专长于复杂冠脉病变的介入诊断与治疗，尤其擅长CTO病变、分叉病变、左主干病变的介入治疗；同时在各种心律失常的心内电生理检查及射频消融术、ICD植入术，缓慢性心律失常起搏治疗，心力衰竭左室再同步化治疗（CRT/D）等方面也卓有建树。
近年来先后指导博士生、硕士生近30名。作为课题负责人，省部级科研项目4项，可支配经费80余万元，先后获省厅级以上课题7项，以第一作者或通讯作者发表论文30余篇，其中SCI收录论文20余篇，主编著作4部，参编2部。多次在国内、国际重要学术会议发言及会议主持。
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