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研究背景
EuroPCR｜LBT
在目前已公布结果的关于稳定性冠状动脉疾病患者中比较选择性冠状动脉血运重建联合药物治疗（medicaltherapy,MT）与单用MT的个体试验，尚不足以说明侵入+药物的联合治疗在短期临床硬终点的改善中占据绝对优势。ISCHEMIA试验结果显示侵入性与药物联合治疗在改善随访3.2年时的单项硬性临床终点力度不足，但在随访5年时显示出血运重建术联合MT可获得较低的心血管累积死亡率的有利结果。基于以上背景，研究人员对相关的临床随机试验进行了全面的meta分析，对临床稳定性冠状动脉疾病患者接受选择性血运重建+MT的联合治疗方案与单独MT效果进行了比较。
研究方法与结果
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从研究起始截止到年11月，一直在MEDLINE，EMBASE，GoogleScholar和其他数据库中搜索临床随机试验，以比较在临床上稳定的冠心病患者中血运重建与单纯药物治疗的效果。使用随机效应模型，通过比值比（rateratios,RRs）和95％置信区间衡量治疗效果。
此荟萃研究共纳入涉及名患者的25项试验（其中名患者随机接受血运重建术+MT，另外名患者仅接受MT）。平均随访时间约为5.7年。主要终点的定义为：心源性死亡。次要终点为全因死亡、自发性心肌梗死、任何心肌梗死和卒中。与单用MT相比，联合治疗方案使心源性死亡（RR=0.79;95%CI0.67-0.93,P0.01）和自发性心肌梗死风险均显著降低，差异具有统计学意义（myocardialinfarction,MI）（RR=0.74;95%CI0.64-0.86,P0.01）。
Meta回归分析显示，与单用MT相比，联合治疗方案使心源性死亡风险降低程度与随访时间的推移呈线性相关关系（每4年随访RR=0.81;96%CI0.69-0.96,P=0.），且自发性MI（P=0.01）和基线时多支血管病变发生率（P=0.）存在绝对差异。试验序列和敏感性分析进一步证实了对于心源性死亡率分析结果的可靠性。值得注意的是，各试验间心源性死亡率的差异可能归因于随访时间的差异（R2=%）。此外，心源性死亡率的相关分析结果并未受到常用药物（如他汀类、抗凝药、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）和研究年份的影响，跨越试验的药物类型之间效应方差无显著差异（R2=0%）。
图1.纳入涉及名患者中联合治疗与单纯药物治疗的效果比较
研究结论
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在稳定的冠状动脉疾病患者中，与单独药物治疗相比，冠状动脉血运重建加药物的联合治疗方案可显著降低随访期间的心血管死亡率。血运重建术后患者的自发性心肌梗死风险降低，且总体心血管获益随着随访时间延长逐渐增强。
专家点评
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关于冠心病血运重建的适应证的探索，可以追溯到年发表在NEJM杂志的比较左主干冠脉病变手术与药物治疗效果比较的研究。之后，开展的一系列研究为冠心病治疗积累了大量循证医学证据。尽管如此，稳定性冠心病患者是否需要接受血运重建，一直存在争议。COURAGE研究在经过4.6年的随访后得出结论：尽管PCI相较于单纯药物治疗可显著改善随访期间心绞痛症状和减少冠脉旁路移植术，却未能进一步降低患者的死亡和心肌梗死风险。于年公布的10年随访结果同样表明联合治疗组和药物治疗组两组间生存率差异无统计学意义。备受瞩目的ISCHEMIA研究结果在年公布，令人失望的是上述争议依旧存在。其结果显示对于存在心绞痛症状的患者，血运重建可显著而持久地控制心绞痛发作、改善生活质量，而在无心绞痛发作的患者中则未观察到这种获益。尽管研究提示随着随访时间的延长，最佳药物治疗组的自发性MI有增加的趋势，但仍需更长期的随访以提供有力的循证证据。
此次META分析的结果可谓给稳定性冠心病患者的血运重建+药物的联合治疗策略注入一针强心剂。不仅在平均5.7年的随访中获得了相比单纯药物治疗而言心源性死亡风险下降的显著差异，并且其对于联合治疗方案疗效随时间推移逐渐增强的结果是对ISCHEMIA试验的有力支持。在获得更具说服力的证据之前，临床医生应权衡利弊，在充分医患沟通的基础上科学合理的制定个体化治疗方案。
点评专家
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王清教医院副主任医师。中国老年保健协会心血管专业委员，天津医师协会胸痛专业组成员，天津心脏学会冠心病专委会委员，中国误诊学杂志编委。医院心脏中心进修一年。长期从事冠心病介入和永久起搏器植入工作。孟新医院心血管内科青年医师阿哿医院心血管内科博士研究生在读
医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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作者：阿哿铷孟新民王医院心内科编辑：思思审校：江毅POCKETINEuroPCR
由中国心血管健康联盟和医望共同发起的POCKETIN项目将依托人工智能学术跟踪系统，为全国广大心血管医师带来及时全面的报道。
项目得到了医师报、丁香园、中华医学信息导报、健康界、医学网、心
