北京治疗白癜风哪家医院疗效好 http://www.bdfyy999.com/index.html『推荐理由』本病例患者突发大面积心肌梗死引发泵衰竭、心源性休克、室颤等一系列并发症，病情危重。心电图提示下壁右心室STEMI合并完全性右束支传导阻滞。术者冒着极大风险进行紧急造影，结果显示LAD及RCA均发生闭塞。罪犯血管初步判定为RCA。根据最新的STEMI指南，在这种情况下一次性介入干预2根全闭病变血管是有指征的。先干预RCA还是LAD值得探讨。在此危急时刻，先开通更为重要的LAD尽可能地保存心功能是合理的，但需冒LAD为慢性闭塞病变，无法短时间内完成而耽搁开通RCA时间而使病情恶化的风险。术后患者又经历了心衰、呼吸衰竭、消化性溃疡、意识障碍、心肾综合征等并发症。最终患者得以平稳出院。病史资料（女性，61岁）
主诉：发作性胸痛2天，加重伴意识丧失5小时入院。
现病史：入院前2天于活动时出现胸痛，无大汗、恶心、呕吐，持续半小时经休息后缓解，症状反复发作；年8月10日上医院就诊，上楼时再发胸痛并出现意识丧失，当地经心肺复苏、两次除颤、生命支持、补液等处理，医院就诊。
既往史：高血压病史多年。
急诊科情况：无自主意识，双侧瞳孔等大，约5mm，对光反射迟钝；BP90/50mmHg（多巴胺10μg/min·kg），心率次／分，律不齐；双肺满布湿啰音；气管插管、呼吸机辅助呼吸，CMV，PEEP（2cm），80%氧浓度，末梢氧合90%；从发病到我院急诊科入量约ml（低分子右旋糖酐、生理盐水、糖盐），无尿。
急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF，V3R-V5R导联ST段抬高，V1、V2导联起始q波。
初步诊断
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁右室ST段抬高型心肌梗死killipⅣ级心源性休克心肺复苏后；2、高血压3级极高危。
应对策略：1、PrimaryPCI；2、STEMI、心源性休克；3、介入风险：心、脑、肾、肺功能；4、充分沟通后直接送往导管室；5、阿司匹林mg、替格瑞洛mg（胃管）。
冠脉造影
造影结果（一）：
造影结果（二）：RCA。
手术过程
介入问题考虑：1、罪犯血管？RCA；2、LAD：急性闭塞or慢性闭塞；3、先处理那一支？
介入策略：1、下壁右室心梗，已补液ml，大剂量多巴胺，血压仍低；2、心率快，室颤2次；既往无胸痛症状；3、LAD近段病变，RCA远段病变；4、经左侧股动脉植入IABP，先尝试LAD。
PCI－LAD：JL4.0，GW：Runthrough。
Balloon：2.0×20mm拖拉。
Balloon：2.0×20mm18atm。
预扩后。
Stent：乐普3.0×36mm16atm。
Balloon：3.0×15mm后扩。
PCI－RCA：JR4.0，Runthrough。
Balloon：2.0×20mm18atm。
Stent：乐普2.75×24mm，2.75×15mm后扩。
PCI术后及随访
术后心电图：
术后超声诊断：
术后心脏情况：回CCU后血压/72mmHg，心率次／分，继续多巴胺、IABP等；cTnI最高ug/L，CK-MBU/L；3天后停用多巴胺，14天后撤除IABP；术后LVEF22%，10天后恢复至39%。
术后消化道情况：术后胃管内抽出红色液体，胃液潜血试验阳性；便潜血阳性；静脉奥美拉唑、卡络磺钠，胃管内给予凝血酶；5d后胃管未再引流出血性或咖啡样液体，开始肠内营养。
术后呼吸系统情况：恢复自主呼吸，前期因躁动、咬舌等给予镇静；呼吸机辅助CMV→SIMV；肺部啰音减少，肺水肿好转；10天后脱机拔管。
术后肾功能：无尿（急诊前）→少尿（术后当天）→尿量正常（术后第二天）；血肌酐变化。
术后脑部情况：回CCU后中度昏迷状态，瞳孔约2.5mm，较血管重建前缩小；专科考虑缺血性脑病；头颅CT（11天）无脑梗等；意识状态：中度昏迷→浅昏迷→嗜睡→出院前呼之能应，但语言、四肢肌力差→出院后继续康复治疗。
出院治疗：阿司匹林肠溶mg1/日；替格瑞洛90mg2/日；阿托伐他汀钙片40mg1/日；贝那普利2.5mg1/日；美托洛尔23.75mg1/日；泮托拉唑、吉法酯。康复治疗。
病例总结
病例总结：1、多支冠脉血管同时因血栓形成或痉挛闭塞引起的AMI，是非常罕见的；2、常见的危险因素有高凝状态（原发性血小板增多症）、栓塞（房颤）、吸烟、药物成瘾等；3、根据文献报道：多支血管急性闭塞通常累及LAD和RCA，LAD和RCA同时受累的发生率为76.9％，而LAD和LCX同时受累仅为11.5％，RCA和LCX同时受累仅为7.7％，合并LM受累为3.8%；4、多支血管急性闭塞梗死面积大，病情凶险并进展迅速，心源性休克的发生率为53.8％，远高于单支病变的10％；5、急性双支闭塞的治疗：尽早的开通梗死血管。（见下图）
医师介绍
裘毅钢，医院心脏中心主治医师，年毕业于第一*医大学临床医学系，获医学学士学位，年毕业于第一*医大学研究生院，获医学硕士学位。主要研究方向：冠脉介入诊疗；血管内超声；医院船医用设备的研发与改进；天然免疫系统与心血管疾病。参与包括国家自然科学基金、*队重点项目等多项基金项目。
