医治白癜风的专家 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4283860.html2型糖尿病除了会增加心血管风险外，还可能影响许多冠状动脉疾病（CAD）的治疗选择。4月13日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，讨论了2型糖尿病患者中稳定型CAD的临床管理，包括二级预防策略和心绞痛的治疗。本文主要介绍稳定型CAD的管理。医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
1.抗血小板治疗
凝血和血小板功能改变引起的全身性血栓前状态是导致2型糖尿病患者心血管风险升高的因素之一。抗血小板治疗是2型糖尿病患者二级预防的重点。2型糖尿病可能会削弱双联抗血小板治疗的反应性，治疗反应性在伴有慢性肾脏病的患者中会进一步下降。由于2型糖尿病患者的血小板更新增加，通过更频繁和更高剂量的治疗方案可以一定程度改善对抗栓药物的反应性下降，但这种替代方案的安全性尚未得到证实。建议高风险患者长期双抗治疗，包括既往心梗、年龄较小和吸烟的患者。对于合并2型糖尿病的稳定型CAD患者，单用氯吡格雷可能是一个合理的选择。THEMIS研究在2型糖尿病合并CAD但无心肌梗死或卒中病史的患者中，比较了阿司匹林联合小剂量替格瑞洛的DAPT治疗与阿司匹林单药治疗的作用，替格瑞洛组的患者发生死亡、心梗或卒中的风险更低。COMPASS试验表明，对于2型糖尿病合并稳定型CAD患者，在抗血小板治疗中加入小剂量抗凝药物可以作为一种选择。
2.血压控制
70％–80％的2型糖尿病患者伴有高血压。流行病学观察表明，随着收缩压从mmHg开始升高，大血管和微血管风险也逐渐增加。（1）血压目标该患者人群的最佳血压目标仍然存在争议。尽管所有的2型糖尿病合并CAD的患者明确受益于血压/90mmHg，但较低的血压目标/80mmHg可能适合许多患者，尤其是卒中风险较高的患者（例如亚裔、脑血管疾病患者）和其他微血管并发症患者（例如慢性肾脏病）。（2）降压药物选择在没有其他因素影响的情况下，应将ACEI/ARB视为2型糖尿病合并CAD患者的一线降压药物。在特定的冠心病患者中，例如心肌梗死后射血分数降低，ACEI/ARB甚至更为重要。多数高血压合并2型糖尿病患者需要超过一种降压药物来控制血压。AHA指南建议使用噻嗪样利尿剂（最好选择长效药物，如氯噻酮或吲达帕胺）或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）也可以作为有效的降压药，特别是血钾水平低或处于临界值的患者。心肌梗死、慢性心绞痛、左心功能不全或心律失常患者均可受益于β受体阻滞剂。应将β受体阻滞剂可作为有明确适应证（如心绞痛）患者的选择，并且选择伴有血管舒张作用的药物，例如卡维地洛、拉贝洛尔。?
3.血脂管理
2型糖尿病合并CAD的患者属于高危人群，他汀类药物可带来显著获益，尽管血糖可能会轻度升高，但获益远远大于风险。不能耐受他汀或者最大耐受他汀治疗后LDL-C仍未达标（70mg/dL），可以选择其他药物例如依折麦布和PCSK9抑制剂。此外，当甘油三酯水平很高时，应使用贝特类或鱼油降低胰腺炎风险。
4.血糖控制
（1）冠心病患者的血糖目标2型糖尿病患者将HbA1c水平控制在6.5％并不会进一步降低心血管风险，ADA建议的目标值是7%，对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、存在多种合并症或病程比较长的患者，目标值8％或8.5％可能是合理的。（2）降糖药物对CAD结局的影响磺脲类和胰岛素：尽管在回顾性观察性研究中，磺脲类药物与心血管死亡率增加相关，但大多数RCT显示该类药物（尤其是第二代药物）是安全的，对心血管的影响是中性的。观察性研究引起了人们对胰岛素的心血管安全性的
