??冠状动脉慢性闭塞病变（chronictotalocclusion，CTO）是指闭塞时间≥3个月的血管病变，欧洲STAR注册研究报道冠心病患者CTO发病率为33％；日本CERDO注册研究报道CTO的发病率为16~19％。临床上大约60％的CTO患者不能通过明确的临床症状判断血管闭塞的时间。在CTO演变过程中，病变钙化的程度跟闭塞时间呈正相关，约54％闭塞患者在3个月内可见病变钙化，％的闭塞患者在5年后均可见病变钙化。大部分的CTO病变在导丝通过后都能通过球囊进行扩张，只有约10％左右的患者血管严重钙化，在使用强支撑导管和最小球囊反复操作仍不能通过。
??大部分球囊无法通过的CTO病变虽然病变段较短，但是钙化严重，而钙化是阻碍球囊通过的主要原因。这类病变约26％采用小球囊寸进冲击扩张法，成功率在92％；21％的病变采用准分子激光斑块消蚀术，成功率95％，仅仅18％的病变采用冠状动脉旋磨术。冠状动脉旋磨术是治疗球囊无法通过CTO病变的一种有效的方法，成功率可达90％以上。但这种办法在国内外应用都少，其主要原因是术者担心撤出经长时间努力才通过CTO病变的导丝后，微通道闭塞，旋磨导丝无法通过闭塞段，导致手术失败。常规介入治疗导丝通过病变时，在闭塞段造成多处假腔，操控性差的旋磨导丝通过病变段极为困难，无法进入真腔和到达闭塞段远端。国内外单中心研究显示CTO中使用冠状动脉内旋磨技术，手术安全可行，成功率高，然而手术成功的关键是旋磨导丝能否通过闭塞病变到达远端血管真腔，很多术者对旋磨导丝可以通过闭塞病变没有信心。但是钙化的CTO病变有个特点，即导丝通过钙化CTO后，已经留下一定的空隙不易闭塞，这给旋磨导丝再次通过此处病变提供了方便。关键是在更换旋磨导丝时，应使用微导管（如Finecross或Corsair微导管）帮助，应将微导管送至CTO病变前端，再撤回原导丝，送入旋磨导丝，沿前导丝留下的空隙，小心操作，可增加旋磨导丝通过CTO病变的成功率，仅约4％的病变旋磨导丝无法通过。旋磨导丝通过病变到达血管远端真腔后，旋磨前应行多体位造影或对侧造影以确保旋磨导丝位于病变远端血管真腔内，旋磨操作与普通旋磨相同。但是旋磨头主张选择最小的旋磨头（1.25mm)，以利于旋磨头通过，必要时可更换更大的磨头，以达到更好的效果,研究中显示＞80％的病变用一个旋磨头即可完成预处理。旋磨时应缓慢推进，避免发生转速骤降r/min以上，每次旋磨时间＜20s，旋磨速度建议1－转/分。对于弥漫性病变旋磨近端形成平台段，逐步前进、步步为营、分段旋磨，其主要目的为减少钙化组织，改善血管壁顺应性，以利于球囊的充分扩张及支架的完全膨胀。旋磨终点确认：1、匀速向前推送磨头，通过病变时无阻力、声音无变调、转速无下降，即达到终点（抛光）球囊能否充分扩张；2、造影确认是否有并发症；3、IVUS检查是否需要更大旋磨头。
??冠状动脉内旋磨术早在20世纪80年代已经应用于临床，于年在EuroIntervention上发表《欧洲专家旋磨共识》，共识指出由于存在高穿孔风险和进一步撕裂的可能，对于内膜有撕裂的患者不推荐行旋磨术。但年发表在CatheterCardiovascularIntervention上的文章指出，对于导丝可以通过闭塞段，球囊尝试各种办法均无法通过或扩开闭塞段的CTO病变，内膜下的旋磨技术应予以考虑。研究中说明内膜下旋磨要求导丝与血管长轴平行（图1），术者操作需非常谨慎，选用1.25mm旋磨头，≤转/分，“啄木鸟”式前进，禁止用力推送，以减少心包填塞的发生率，旋磨前最好备好覆膜支架和或心包穿刺置管套件。一旦发生穿孔，后续的处理策略取决于导丝远端所在的位置，如果导丝在远端血管真腔，首选植入支架，如果导丝在闭塞段内，选择封堵或球囊压迫，必要时急诊外科手术。
??图1.A:Rotationalatherectomyinanon－occlusivecalcifiedstenosis.B:Rotationalatherectomyinthesubadventitialspaceofaballoon－uncrossablecalcifiedocclusion.Thewiretipislocatedinthesubadventitialspace,likeinthecasedescribed.TheRotablatorburradvancesonaplanethatisparalleltothelongitudinalaxisofthevessel,andiscontainedbytheresistantadventitia.[Colorfigurecanbeviewedatwileyonlinelibrary.
