ldquo稳定性rdquo冠状动 [复制链接]

摘要

已知有心血管疾病但近期末发生急性事件的患者通常被归类为稳定性冠状动脉疾病(CAD)。"稳定性"冠心病的概念之所以具有误导性，有两个重要原因：长期心血管事件的持续风险和强大风险特征的多样化。心血管事件的风险经常被低估，并继续存在，尽管接受了标准二级治疗，包括生活方式改变，最佳药物治疗，心肌血运重建和使用抗血小板药物以限制血栓形成。为了打破"稳定型"冠心病的神话，我们探讨了该病的病理生理学以及斑块和系统因素对心血管事件的相对影响。考虑到动脉粥样硬化血栓事件的多样性和未来风险，一个更广泛的概念是易感病人，而不仅仅是易损斑块。我们还评估了新的和正在进行的医学治疗研究，旨在进一步降低患有慢性(但不稳定)动脉粥样硬化血栓性疾病的患者发生心血管事件的风险。

前言

已知有心血管疾病但近期未发生急性事件的患者通常归类为稳定性冠状动脉疾病（CAD)。然而，稳定的CAD有多“稳定"？这个术语包括不同的患者，包括在复发的患者，建立在冠状动脉狭窄上出现短暂缺血引起的氧供需失衡(即稳定型心绞痛和无症状性缺血)，以及急性冠状动脉综合征（ACS)后病情稳定的患者。然而，这些明显稳定的患者具有异质性。

CAD的进展是动态和不可预测的，并可能意外地导致主要不良心血管事件(MACE),如心肌梗死(MI)、卒中和心血管死亡。值得注意的是，尽管坚持现行指南推荐的二级预防治疗，患者仍有较高的MACE风险。根据影响风险的临床变量，在出现明显稳定性心绞痛后5年内发生MACE的概率高达35%(图1)

这种风险的多样性强调了识别高风险患者并进一步优化其治疗管理的必要性。包罗万象的“稳定性冠心病”一词掩盖了那些患有慢性动脉粥样硬化疾病且心血管不良事件风险增高的患者。

图1.稳定性心绞痛患者的死亡、心梗或卒中风险。

图中显示，在稳定性心绞痛症状出现后，随着时间推移，MACE发生率升高。

在这篇综述中，我们旨在通过探索我们目前对冠心病的理解来消除稳定性冠心病的神话并发展从罪犯血管或易感病变到易感患者以及识别这些患者的因素的概念。我们还确定了导致斑块不稳定的进展性动脉粥样硬化疾病的指标，以及在斑块侵蚀或破裂部位导致血栓形成的系统性风险因素（如糖尿病和慢性肾病[CKD]）。

在风险分层工具开发方面已取得了进展，这对优化疾病管理的新疗法具有指导意义。为了避免对稳定CAD的误解，我们在本文中使用术语"慢性“CAD。根据定义，”慢性“一词是指一种持续时间很长或不断复发的疾病，这是长期动脉粥样硬化血栓性疾病的现实情况。

病理生理学

慢性CAD的临床表现反映了血管阻塞性病变的分布和严重程度。阻塞性和非阻塞性病变都可导致MACE和其他临床意义上的心血管事件（如不稳定性心绞痛）。通常，这些事件是动脉粥样硬化血栓形成的结果，动脉粥样硬化斑块的破坏（即破裂或侵蚀）引起血栓形成，进而导致局部血流中断或栓塞（图2a）。心血管事件发生的可能性取决于几个因素，包括动脉粥样硬化的范围和严重程度（弥漫性或全身性疾病）、斑块易损性以及血栓形成和传播的可能性（图2b）。

图2.动脉粥样硬化性血管疾病的进展。

图a：显示动脉粥样硬化斑块破裂引起血栓形成，进而导致局部血流中断或栓塞；

图b：显示斑块破裂处血栓形成的风险取决于血栓形成前因素（如炎症状态、病变大小、斑块负担和血管收缩情况）和抗血栓形成因素之间复杂的相互作用，而这些因素在很大程度上仍然未知。

尸检研究显示，超过70%的冠状动脉血栓发生在于破裂的动脉粥样硬化斑块上。在少数MI存活的MI患者中，通过光学相干断层扫描斑块侵蚀是潜在前兆。钙化结节侵蚀引起的动脉粥样硬化血栓形成是罕见的。广泛的研究