心肌缺血(myocardialischemia)通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时,将影响到心室复极的正常进行,并可使缺血区相关导联发生ST-T异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度,持续时间和缺血发生部位。
心肌缺血的心电图类型1.缺血型心电图改变正常情况下,心外膜处的动作电位时程较心内膜短,心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血时，复极过程发生改变,心电图上出现T波变化。(1)若心内膜下心肌缺血,这部分心肌复极时间较正常时更加延迟.使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失,致使T波向量增加.出现高大的T波(图5-1-30a)。例如下壁心内膜下缺血,下壁导联II、III、aVF可出现高大直立的T波;前壁心内膜下缺血.胸导联可出现高耸直立的T波。(2)若心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺血),心外膜动作电位时程比正常时明显延长,从而引起心肌复极顺序的逆转,即心内膜开始先复极.膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极.膜外电位仍呈相对的负性，F是出现与正常方向相反的T波向量，此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波(图5-1-30b)例如下壁心外膜下缺血，下壁导联II、III、aVF可出现倒置的T波;前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。2.损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外,还可出现损伤型ST改变。损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。心肌损伤(myocardialinjury)时,ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时,ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低(图5-1-31a);心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血),ST向量指向心外膜面导联,引起ST段拾高(图5-1-31b)。发生损伤型ST改变时,对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变。另外，临床上发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血(T波深倒置)或心外膜下损伤(ST段拾高)类型。有学者把引起这种现象的原因归为:①透壁性心肌缺血时,心外膜缺血范围常大于心内膜;②由于检测电极靠近心外膜缺血区,因此透壁性心肌缺血在心电图上主要表现为心外膜缺血改变。
尽管目前有多种先进的检查手段，但心电图仍然是快速筛查和诊断心肌缺血的可靠工具。胸痛时的心电图检查能揭示缺血证据。本文介绍了非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）心肌缺血的心电图征象。ST段抬高和Q波心肌梗死的类型包括冠状动脉左主干（LMCA）闭塞、前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、侧壁STEMI、下壁STEMI、右室梗死、后壁心肌梗塞和Wellens综合征。
1.概述
NSTE-ACS包括两种主要情况：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP）。
在临床上，通常基于胸痛发作后8-12h有无心肌酶升高来区分两者，前者有心肌酶升高，后者无。两者具有相同的心电图改变和症状，在急诊室时可进行相同的管理。
2.心肌缺血类型
（1）与NSTE-ACS相关的两种主要的心电图模式：
?ST段压低。
?T波低平或倒置。
尽管左室肥厚、地高辛效应等可模拟心肌缺血的心电图改变，但动态的ST段和T波改变（即与基线不同或随时间变化）强烈提示心肌缺血。
（2）缺血的其他心电图表现
?超急性T波或先前倒置的T波假正常化（即变为直立）提示超急性STEMI。
?心肌缺血的另一个鲜为人知的心电图特征是U波倒置。
3.ST段压低
（1）ST段压低形态
?ST段压低可以是上斜型、下斜型或水平型，如下图。
?≥2个相邻导联J点处ST段水平型或下斜型压低≥0.5mm提示心肌缺血。
?ST段压低≥1mm时，特异性更高，预后更差。
?≥3个导联的ST段压低≥2mm与NSTEMI高度相关，且死亡率显著升高（30天死亡率为35%）。
?ST段上斜型压低并非心肌缺血的特异性心电图改变。
心肌缺血的ST段形态
心肌缺血的ST段形态
（2）ST段压低分布
心肌缺血引起的ST段压低可能在多个导联以不同的形态出现：
?心内膜下缺血引起的ST段压低通常分布广泛——一般出现在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联以及多个附加导联。
?广泛导联的ST段压低+aVR导联ST段抬高1mm提示左主干闭塞。
?局限于特定区域的ST段压低（尤其是仅局限于下壁或高侧壁导联）更可能提示STEMI所致对应性改变（reciprocalchange）。对应导联的ST段抬高程度较低，很难被发现，但应积极寻找。
LMCA闭塞引起的广泛心内膜下缺血
4.T波倒置
在以下情况下，T波倒置被认为是心肌缺血的证据：
?T波倒置幅度≥1mm。
?≥2个连续导联出现显著性R波（R/S比1）。
?T波动态演变——之前的心电图上没有T波，或T波随时间改变。
注：T波倒置仅在R波占优势的QRS波导联中有意义。在III、aVR和V1导联T波倒置是一种正常变化。
心肌缺血导致的广泛T波倒置（在侧壁导联最突出）
5.Wellens综合征
（1）简介
?Wellens综合征是V2-V4导联的T波倒置或双向（患者表现为缺血性胸痛），对左前降支严重狭窄具有高度特异性。
?在进行心电图检查时患者可能没有胸痛，心肌酶水平正常或轻度升高；但患者在之后的2-3周内发生广泛前壁心肌梗死的风险极高。
Wellens综合征有两种类型的T波异常：
?A型，即T波正负双相（25%）。
?B型，T波完全倒置（75%）。
双相T波（A型）
深倒置T波（B型）
（2）Wellens波的演变
随着时间的变化，T波可由A型演变为B型。
6.非特异性ST段及T波改变
心肌缺血的非特异性改变：
?ST段压低0.5mm。
?T波倒置1mm。
?T波低平。
?ST段上斜型压低。
7.心电图示例
心电图1
心内膜下缺血
?广泛的ST段压低为其最明显的异常，可见于I、II和V5-V6导联。这与广泛的心内膜下缺血相一致。
?轻度的ST段抬高也可见于V1-V2及aVR导联，V1-V2导联有小的Q波，提示广泛缺血的原因为近端LAD闭塞。
心电图2
对应性改变（reciprocalchange）
?最明显的异常是III和aVF导联的水平型ST段压低。
?可能被曲解为“下壁缺血”，但心内膜下缺血并不局限。
?局限性的ST段压低提示我们应寻找对应导联ST段抬高的证据（本例患者的aVL导联有轻微的ST段抬高）。
?“高侧壁”STEMI。
心电图3
Wellens综合征
?V1-V4导联有异常T波——V1-V3导联T波双相，V4导联T波倒置。
?该心电图模式为A型Wellens综合征，对LAD近端严重狭窄具有高度特异性。
心电图4a
胸痛患者ST段压低的动态演变
?广泛的ST段压低（I、II、V5-V6导联），提示心内膜下缺血。
?III导联的Q波伴轻度ST段压低提示早期下壁STEMI。
心电图4b
心电图4a患者进行吸氧、硝酸盐、肝素和抗血小板治疗后的心电图
?ST改变消失。
?下壁ST段和Q波趋于稳定——患者既往有下壁心肌梗死病史。
?肌钙蛋白升高，证实最初的ST段压低是由NSTEMI所致。
心电图检查是心血管疾病诊疗过程中最常用的检查方法之一。识别心电图上的蛛丝马迹有利于对患者进行正确及时的救治。如何通过心电图来识别侧壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）？一起来看一下吧！
侧壁STEMI
1.临床意义
?左心室侧壁由左前降支（LAD）和回旋支（LCx）的分支供血；
?侧壁心梗通常发生在较大面积梗死中，例如前外侧壁STEMI；
?孤立的侧壁STEMI并不常见，可能是由于阻塞了为侧壁供血的小分支动脉导致，例如LAD-第一对角支（D1）、LCx的钝缘支（OM）或中间支；
?侧壁STEMI是进行紧急再灌注治疗的独立适应证；
?前壁导联横向延伸，下壁或后壁心梗提示较大的心肌区域具有高风险，因此预后较差。
2.如何识别侧壁STEMI
?侧壁导联（I、aVL、V5-V6）ST段抬高；
?下壁导联（III和aVF）对应的ST段压低；
?ST段抬高主要位于Ⅰ和aVL导联时称为高侧壁导联STEMI。
注：下壁导联的对应改变仅在Ⅰ和aVL导联有ST段抬高时可发现；当同时出现下壁导联STEMI（即下外侧STEMI）时，对应改变可能会消失。
3.侧壁心梗模式
侧壁心梗有三大类：
?LAD闭塞引起的前外侧壁STEMI；
?LCx闭塞引起的下外侧壁STEMI；
?较小分支闭塞（如D1、OM或中间支）引起的孤立的侧壁心梗。
4.心电图示例
前外侧壁STEMI
?前壁（V2-V4）和侧壁（I、aVL、V5-V6）导联ST段抬高；
?前壁和侧壁导联均存在Q波，这在V2-V4导联最为明显；
?下壁导联（III和aVF）对应的ST段压低；
?这种心电图模式提示患者存在累及左心室前壁和侧壁的广泛梗死；
注：胸前导联及高侧壁导联（I和aVL）ST段抬高强烈提示急性近端LAD闭塞。
下侧壁STEMI
?下壁（II、III、aVF）和外侧壁（I、V5-V6）导联ST段抬高；
?心前区导联ST段抬高延伸至V4导联，但V6导联的ST段抬高幅度最大；
?V1-V3导联ST段压低，提示相关的后壁梗死（V2导联的R/S＞1与此相符）；
?这是急性下外侧壁STEMI，可能向后延伸；
?通常为LCx近端闭塞导致。
接下来看看什么是高侧壁STEMI？
高侧壁STEMI
1.定义
?主要位于Ⅰ和aVL导联的ST段抬高为高侧壁导联STEMI；
?通常与下壁导联对应的ST段压低和T波倒置相关；
?有时被称为“南非国旗征”。
2.罪犯血管
LAD-D1闭塞可能在Ⅰ和aVL导联产生孤立的ST段抬高。
LCx的闭塞可能会导致Ⅰ和aVL导联，以及V5-V6导联ST段抬高。
3.“南非国旗征”
高侧壁导联STEMI与LAD-D1急性闭塞引起的ST段抬高模式相关。
借助常规12导联心电图的4*3显示格式，特征性ST段偏移的心电图改变符合南非国旗的绿色条纹样式。
?ST段抬高：I、aVL、V2导联；
?ST段压低：III导联（和下壁导联）。
心电图1
心电图2
4.心电图示例
高侧壁STEMI
?高侧壁导联（I和aVL）有ST段抬高；
?V5-V6导联有轻微的ST段抬高和超急性T波；
?下壁导联（III和aVF）对应ST段压低，V1-V3导联ST段压低（代表前壁缺血或对应改变）；
?罪犯血管为LAD-D1。
后壁心肌梗死（以下简称“后壁心梗”）患者发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的概率为15%-20%，通常在下壁或侧壁梗死的情况下发生。
后壁心梗概述
?孤立性后壁心梗较为少见（占心梗的3%-11%）。
?下壁或侧壁梗死的后延伸意味着更大范围的心肌损伤，并可增加左心室功能不全和死亡风险。
?孤立性后壁心梗是急诊冠脉造影再灌注治疗的指征。然而，在这种情况下缺乏显著的ST段抬高往往意味着会漏诊。
在临床实践中，在下壁或侧壁STEMI患者中应注意寻找后壁心梗的证据。
如何发现后壁心肌梗死？
由于标准的12导联心电图不能直接显示心肌后壁，因此可在前间壁导联V1-V3中寻找STEMI的变化。
V1-V3导联的以下改变提示后壁心梗：
?水平型ST段压低；
?高且宽的R波（30ms）；
?T波直立；
?V2导联R波优势（(R/S＞1）。
在有缺血症状的患者中，若前间壁导联V1-V3出现水平型ST段压低，则应考虑后壁心梗。V2导联后壁心梗的典型表现注：后壁导联（V7-V9）中存在ST段抬高和Q波可证实后壁心梗。
V1-V3导联心电图改变的解释
由于前间壁导联是从心脏的前壁记录了后方的电活动，因此ST段抬高和Q波的典型损伤模式为倒置：
?ST段抬高变为ST段压低；
?Q波变成R波；
?终端的T波倒置变为T波直立。
后壁梗死中，病理性R波的逐步发展反映了前间壁STEMI中的Q波进展。上图说明了在STEMI中发现的心电图改变与后壁梗死心电图改变之间的关系。既往图像（描述V2导联后壁梗死）倒置。
后壁导联
V7-V9导联放置在后胸壁的以下位置，如下图。
?V7导联：左后腋线，与V6导联在同一水平面；
?V8导联：左侧肩胛骨尖端，与V6导联在同一水平面；
?V9导联：左侧椎旁区域，与V6导联在同一水平面。V7-V9导联的位置V7-V9导联中的ST段抬高程度通常不高。注：仅0.5mm的ST段抬高即可诊断为后壁心梗。
心电图示例
1.患者1下外侧壁STEMI
以下表现提示后延伸：
?V1-V3导联水平型ST段压低；
?V2-V3导联有高且宽的R波（30ms）；
?V2导联R波显著（R/S＞1）；
?V2-V3导联T波直立。同一例患者的后壁导联心电图?V7-V9导联有显著的ST段抬高，伴Q波形态，证实后壁受累，因此患者为下壁-侧壁-后壁STEMI（大范围心梗）。2.患者2
以下表现提示后壁心梗
?V2-V3导联ST段压低；
?V2-V3导联有高且宽的R波（30ms）；
?V2导联R波显著（R/S1）；
?V2-V3导联T波直立；
心电图改变延伸至V4导联，或反应V4导联从其常规位置向中上部错位。同一例患者的后壁导联心电图
?根据V7-V9导联的ST段抬高＞0.5mm诊断为后壁心梗；
?III和aVF导联也存在ST段抬高（无Q波），提示下壁早期受累。3.患者3胸痛患者的心电图
?V2-V3导联ST段压低和T波直立，提示后壁心梗；
?V1-V2导联无显性R波，但该心电图可能是心梗早期，在病理性R波形成前获取；
?一些特征提示早期下壁心梗，II、III和aVF导联出现超急性T波。30min后的心电图
?V6导联ST段抬高；
?自信的认为，下壁导联可能还会出现早期ST段抬高（III导联看起来异常）。后壁导联的心电图记录?V7-V9导联ST段抬高＞0.5mm，证实后壁心梗。
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