前言
前两篇资料介绍了何为血小板聚集功能检测、血小板聚集功能检测原理、PRP和PPP的制备注意事项以及诱导剂种类、结果报告。现在再详细的介绍下血小板聚集功能检测在临床用药中的指导有用性。血小板聚集功能检测的临床意义
血小板聚集实验可用于鉴别先天性血小板功能异常以及获得性血小板功能异常、测量血小板的反应能力和监测药物治疗后血小板功能抑制程度。血小板聚集功能检测对临床诊断血栓前状态和血栓性疾病所具有的重要意义：
药物监测：改变抗血小板治疗用药，如术后使用替格瑞洛更换为氯吡格雷患者，评估抗血小板治疗药效，并据此调整药物剂量，判断阿司匹林和氯吡格雷是否有效，判断门诊患者是否坚持服用抗血小板药物。血小板聚集率增高：反应血小板聚集功能增强，见于高凝状态和（或）血栓前状态和血栓性疾病。如糖尿病、急性心肌梗死、脑梗塞、脑出血、静脉血栓形成、高β脂蛋白血症、抗体-抗原复合物反应、人工瓣膜、妊娠高血压综合征、口服避孕药、高脂饮食或吸烟等。
血小板聚集率降低：反血小板聚集功能减低，见于获得性血小板功能减低如：低（无）纤维蛋白原血症、肝硬化、尿*症、原发性血小板减少性紫癜、细菌性心膜炎、急性白血病、服用血小板抑制药物等，还见于遗传性血小板功能缺陷。
遗传性血小板功能缺陷疾病筛查：血小板无力症、巨大血小板综合症、血小板储存池缺陷、AA代谢综合症。抗血小板药物
临床常用的抗血小板药物主要包括三类，水杨酸类、噻吩吡啶类、糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂类。常用的聚集诱导剂主要是二磷腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）、胶原(Collagen)、肾上腺素（Epinephrine）、瑞斯托霉素（Ristocetin）。而抑制ADP受体拮抗剂的药物主要是氯吡格雷、噻氯匹定、腺苷；抑制花生四烯酸代谢的药物：磷脂酶A2抑制剂主要是阿托、氢化可的松，环氧化酶抑制剂主要是阿司匹林、吲哚美辛、保泰松；胶原受体抑制剂主要是CKWEWGGPK九肽；肾上腺素受体拮抗剂主要是酚妥拉明、普萘洛尔；磷酸二酯酶抑制剂主要是西洛他唑、双嘧达莫、茶碱；凝血酶拮抗剂主要是肝素等。不同诱导剂的聚集过程
Sysmex仪器的CS系列凝血仪器中的血小板聚集功能检测采用光学比浊法，通过在PRP中加入诱导剂，从而血小板被活化发生聚集，其测得的最大聚集率能客观地反应血小板对各种诱导剂的反应性，也是抗血小板治疗及监测其抵抗的最常用实验。
氯吡格雷因受体拮抗剂不可逆、特异性阻断血小板二磷腺苷受体而抑制血小板聚集功能，所以ADP诱导的血小板聚集对氯吡格雷最敏感，花生四烯酸在环氧化酶作用下形成环内过氧化物酶PGG2（前列腺素G2）和PGH2（前列腺素H2）并在血栓烷合成酶作用下生成血栓烷A2（TXA2），最后和血小板上的TXA2结合促进血小板聚集，TXA2是迄今已知最强的致聚剂。所以临床上使用阿司匹林时应选用AA作为诱导剂。血小板聚集功能主要与血小板膜GPⅡb/IIIa、Ⅰb、血浆纤维蛋白原及细胞外钙离子等有关。氯吡格雷及阿司匹林临床应用
在非心源性栓塞短暂性脑缺血发作（TIA）及缺血性脑血管病推荐抗血小板治疗，一般推荐单独使用阿司匹林（50-mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），卒中风险较高的患者，如TIA或小卒中发病1个月内可采用小剂量阿司匹林（50-mg/d）+氯吡格(75mg/d)联合给药。未行溶栓的急性心梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林（50-mg/d）2周后改为二级预防剂量。对阿司匹林过敏可用氯吡格雷。在中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南中，对双抗推荐方式是阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（Ⅰ级推荐，A级证据），此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。TIA与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识中指导氯吡格雷mg负荷+75mg/d阿司匹林（-mg）负荷+(75-mg/d)21d;随后氯吡格雷75mg90d（Ⅰ级推荐，A级证据）。同样在年美国卒中二级预防指南中阿司匹林和氯吡格雷持续90d（IIb类推荐，B级证据）。
抗血小板药物抵抗
标准氯吡格雷治疗（mg/d负荷量，随后75mg/d维持量）不能保护患者减少或避免血管事件发生，并且实验室检测血小板聚集功能未得到有效抑制，该现象称为“氯吡格雷抵抗”。使用5umol/LADP诱导剂基线值使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值＜10%定义为氯吡格雷抵抗。
阿司匹林抵抗是指阿司匹林不能预防血栓形成事件的发生，或不能有效的抑制血小板聚集和血栓素形成的一种现象。0.5mg/mlAA诱导剂的血小板最大聚集率≥20%诊断为阿司匹林抵抗的标准。因此测定血小板聚集率可有效观察药物疗效和筛查药物作用。
血小板聚集检测临床应用
在阿司匹林预防缺血性脑血管病中我们看到Boysen等对例颈动脉内膜切除术后的患者进行阿司匹林疗效观察，结果显示当剂量为50mg/d时，76%患者血中花生四烯酸的诱导聚集作用即可受到显著抑制；而13%患者需应用60mg/d的剂量；8%患者则需应用70mg/d的剂量；另有3%患者于mg/d时方产生显著抑制作用。在我院检的例缺血性脑血管病患者中，阿司匹林剂量为50mg/d时，仅有70%患者血浆花生四烯酸的诱导聚集作用受到显著抑制；而剂量增至mg/d时，97%患者可产生显著抑制效果；当花生四烯酸诱导血小板聚集的作用受到抑制后，即使增加阿司匹林的剂量亦未产生更强的抑制作用。同时还观察了阿司匹林对老年缺血性脑血管病患者血小板聚集功能的影响，发现当服用的阿司匹林剂量为40mg/d时，70例中25例未产生明显抑制花生四烯酸的诱导聚集作用；任意选择25例中的10例，将阿司匹林的剂量增至80mg/d，8例出现明显抑制花生四烯酸的诱导聚集作用，另2例在剂量持续增至mg/d后才达到明显抑制。通过以上数据能看出药物的剂量对于病人的治疗来说非常重要。同样我们在来看下表1血小板聚集功能检测在阿司匹林溶栓治疗监测中经4种诱导剂诱导后患者组用药前后血小板聚集率检测结果比较，经花生四烯酸及肾上腺素诱导的患者组用药前后血小板聚集率检测结果比较，差异均有统计学意义（P均＜0．05）。以下患者血小板聚集率呈下降趋势，有助于评估患者再栓风险。表1
在血小板聚集功能对预测脑梗死复发的比对数据中表2中我们同样能看到，服用阿司匹林主要表现为对花生四烯酸诱导的血小板聚集率的抑制，而氯吡格雷主要表现为对ＡＤＰ诱导的血小板聚集的抑制。阿司匹林和氯吡格雷对血小板聚集功能的抑制可以显著减少脑梗死复发的风险。使用血小板聚集率可以有效评估阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板聚集功能。各组血小板最大聚集率的比较（`x±s，%）表2
在冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后使用氯吡格雷和替格瑞洛，分别在A组例使用硫酸氢氯比格雷，B组78例使用硫酸氢氯比格雷、C组例使用替格瑞洛。通过检测患者服药后血小板聚集功能，监测血小板最大聚集率对冠心病患者PCI术后抗血小板的药物选择和疗效监测方面起到重要的指导作用。通过表3中3组患者对PCI术后抗血小板治疗的有效抑制，抑制不明显及过度抑制方面的血小板最大聚集率对比，差异有统计学意义（χ２=9.，P＜0.05）。进一步两两组比较，当血小板过度抑制时，A组（n=27）与B组（n=17）的血小板最大聚集率对比，差异有统计学意义（χ２=8.，P＜0.05），而当血小板有效抑制及抑制不明显时，3组患者间的血小板最大聚集率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者血小板最大聚集率（MAR）的比较表3注：血小板有效抑制（MAR30%～50%），血小板低过度抑制（MAR≤30%），血小板抑制不明显（MAR≥55%）抗血小板治疗是一把双刃剑，在降低血小板聚集功能同时也增加了出血风险，也就是存在抗血小板治疗反应多样性，为提高对血栓性疾病的预防和治疗，唯一可行的方式就是通过血小板功能检测，确认患者血小板功能状况，给予恰当用药。脑梗死已成为目前全球疾病致死的首要因素，而血小板在血栓形成中起关键作用，也是动脉血栓的主要成分。血小板功能与血栓的形成有着密切的关系。表4中将单独患有２型糖尿病、高血压病、高脂血症和同时患有两种或以上合并症的急性脑梗死患者分为４组（研究组），无合并症的脑梗死患者为对照组，采用全血连续血小板计数法(加入诱聚剂花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷(ADP)后继续对血小板数量进行连续计数检测）检测各组患者接受抗血小板聚集药治疗前后的最大血小板聚集率（Maxaggregationration，MAR），结合美国国立卫生研究院卒中评分（NIHstrokescale，NIHSS)、功能残疾评分（ModifiedRankinscale，Mrs）等指标，与无合并症的脑梗死患者进行比较，分析用药前后MAR与NIHSS、mRS变化的关系，观察不同合并症对抗血小板聚集药疗效的影响。表4
与对照组比较，在接受抗血小板聚集药治疗前研究组的MAR、NIHSS、mRS显著较高（P＜0.05），多种合并症组较其他各组显著增高。在接受抗血小板聚集药治疗后各组患者MAR、NIHSS、mRS均显著降低（P＜0.05），随用药时间延长研究组MAR、NIHSS、mRS的下降程度显著低于对照组（P＜0.05），但研究组间比较并无显著性差异（P＞0.05）。对于急性脑梗死患者，２型糖尿病、高血压病、高脂血症等合并症可使血小板聚集能力增高，同时也会降低抗血小板聚集药的疗效。在临床上血小板功能MAR的检测对于评价不同合并症的急性脑梗死患者的病情程度、功能残疾水平及抗血小板聚集药的疗效具有实际指导意义。检测时间推荐
入院时给药前，给药后24小时，给药后一周样本采集注意事项
饮食：采血前必须空腹或者12小时内未进高脂食物，禁用烟酒；药物：三天内不使用影响血小板功能的药物，如潘生丁、消炎痛、维生素E、维生素B6、茶碱、血管扩张剂（硝普纳、硝酸甘油、亚硝酸钠）、利尿剂等等；采血前需要处于安静状态，运动可使血小板激活；注意生理因素的影响，月经和妊娠，雌激素对聚集和释放功能有影响。参考文献：
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