心脏辐射暴露可引起微血管和大血管的损伤，启动动脉粥样硬化和(血管)纤维化过程，进而引起心肌缺血，进而引起ACS（急性冠脉综合征）。乳腺癌的放射治疗可能使心脏暴露于辐射中且已知与ACS发生率的增加有关，在心脏平均剂量和主要冠状动脉事件之间的线性无阈值关系已在一些研究中被证实。在乳腺癌放疗中，IMC放疗（内乳链淋巴结放疗）时心脏暴露剂量最高，因此IMC放疗后ACS风险最高。
心脏辐射暴露史目前不包括在ACS发生时的心血管风险评估中，因为癌症导致心脏辐射暴露后ACS的结局尚未被研究。因此，该研究旨在通过评估既往接受或未接受IMC放疗对乳腺癌存活者ACS后几种预后结果的影响，研究放疗是否也影响ACS的预后。
二、研究思路与统计学方法本研究的统计学方法：将认为是可能的混杂因素采用多元回归模型并以年龄作为时间尺度，采用双样本t检验和卡方检验检验组间特征差异，使用Pepe和Mori检验计算比较组间累积发病率的p值；结果采用多变量Cox比例风险回归模型进行评估；利用基于残差的方法对模型假设进行了验证。三、研究结果解读3.1基本情况本研究通过对接受放射治疗的女性乳腺癌患者进行了ACS预后的回顾性队列研究。从已建立的晚期效应乳腺癌队列中（包含了从年到年年间急性心肌梗塞、当前患有伴随急性心梗的并发症或者心脏骤停的年龄小于70岁并接受了I-IIIA期乳腺癌或原位导管癌治疗的名女性患者）中筛选出名放射治疗后患有ACS的女性。
在试验前，该研究估计了不同靶场照射时心脏的平均剂量，发现:
左胸和右胸进行IMC放疗的平均心脏剂量都很高；
在接受IMC放疗照射后，乳腺癌患者的ACS风险增加最为明显。
因此该研究比较接受IMC放疗和未接受IMC放疗的患者组之间的ACS预后。
该研究还考虑到其他的心血管危险因素对患者的影响，其中包括了胆固醇血症、高血压和糖尿病、吸烟、地区社会经济地位。通过调查问卷发送给内科医生和心脏病医生，以获得上述信息以及心血管疾病发病率的详细信息。83%的目前研究人群(n=)获得了至少到年1月1日的完整随访。3.2Table1该研究纳入例乳腺癌放疗后出现ACS的患者，其中38%的患者未接受照射到乳房或胸壁的IMC放疗，62%的患者接受了IMC放疗，并且比较了接受IMC放疗与未接受IMC放疗患者的乳腺癌特点及治疗特点。两组患者乳腺癌诊断的中位年龄均为51岁；大多数患者未接受化疗，因为在早年IMC放疗更常用。3.3Table2接受IMC放疗与未接受IMC放疗两组患者的临床特点。发现：由于IMC放疗组随访时间较长，乳腺癌诊断与ACS诊断之间的中位时间较长:17年vs13年，p0.01，ACS患者的中位年龄稍大。
在ACS诊断时吸烟、有心血管疾病病史、有高血压、高胆固醇血症或糖尿病的一项或多项心血管危险因素的患者在治疗组间具有可比性。
随访结束时，71.8%接受IMC放疗的患者死亡，而未接受IMC放疗的患者死亡人数为58.2%。
3.4Table3本研究从年至年确诊的例患者中检索了例(58%)的ACS位置数据。比较了接受IMC放疗与未接受IMC放疗两组患者ACS位置分布，发现：
ACS位置分布在两治疗组间无显著差异，并且很多患者的ACS位置不明(分别为40%和49%)；与未接受IMC放疗的患者相比，接受IMC放疗的患者中，ACS似乎更常位于下壁(25.6vs20.9%，p=0.62)。3.5Table4本研究评估了乳腺癌放疗患者ACS后心血管疾病发病率和/或死亡率的风险。校正潜在的混杂因素后，发现：
IMC放疗与ACS后心脏源性死亡率增加（危险比HR=1.7；95%置信区间CI1.1-2.5；p=0.02）。接受IMC放疗的患者在ACS诊断当天的死亡率是未接受IMC放疗的患者的2倍(HR=2.2；95%CI1.2-3.8)。随访期间因ACS死亡的比率(HR=1.4；95%CI0.9-2.2)和ACS后心脏瓣膜病变的死亡率(HR=1.7,95%CI0.89-3.2)在IMC放疗后均无显著升高。未发现IMC放疗与ACS后心衰率之间的关联。在所有考虑的潜在混杂因素中(包括年龄和ACS诊断年份)，只有心血管危险因素实际上对IMC放疗的HRs有重大影响。3.6Figure.1分别研究在经IMC放疗后ACS的患者进展为急性冠状动脉综合症导致的死亡（A）、心源性死亡（B）、心衰（C）、既往因乳腺癌放疗过的患者在ACS之后所患瓣膜心脏疾病（D），这四类患者的累积发病率，发现：
总的来说，接受和未接受IMC放疗的ACS患者的年龄在很大程度上是重叠的，并且ACS的诊断年份也是如此。通过使用竞争风险分析,10年间累积在接受IMC放疗的患者中心脏源性死亡的发生率为34.5%(95%CI28.5-40.6)；在没有接受IMC放疗的患者中心脏源性死亡率为23.6%(95%CI16.8-31.0)(p=0.04)。累积的心脏源性死亡率的最大差异似乎发生在ACS阶段。在接受IMC放疗的患者中，ACS作为死亡原因的累积发病率和ACS之后瓣膜性心脏病的发病率较高(不显著)。四、讨论文章研究成果这可能是第一项关于早期乳腺癌放疗与随后ACS预后之间关系的研究。该研究发现与没有接受IMC放疗的患者相比，IMC放疗使心脏暴露在大量的辐射剂量下，与ACS预后较差有关；接受IMC放疗的乳腺癌患者在ACS后的心脏死亡率有所增加。值得注意的是，IMC放疗与致命性的ACS患病率的增加特别相关，而且这些结果不能用ACS诊断的年龄或年份来解释。关于ACS后心血管疾病发病率，接受IMC放疗发生ACS，其患瓣膜性心脏病的风险增加；这可能与缺血发生时瓣膜更脆弱有关。然而，这一增加并没有达到统计学意义。在大量心脏剂量的情况下，放射治疗可能会恶化后续ACS的预后。本研究的优势详细的放射治疗的可用性数据、来自病历表和发送给全科医生和心脏病医生调查问卷收集到的广泛数据，产生一个接近完整的跟踪ACS的发生和其结果。
本研究的缺陷在比较接受IMC放疗和未接受IMC放疗的患者时，该研究能够检查心脏辐射剂量的显著差异对ACS预后的影响。然而，由于对照组的心脏也受到了辐射，本研究可能低估了真正的辐射效应。特别是IMC放疗暴露的是右冠状动脉(RCA)近段、左降支(LAD)中、远段和斜支(D1)。
由于RCA为下壁提供重要的血供，本研究发现，在接受IMC放疗的患者中，下壁ACS似乎占相对优势。然而，这一观察结果需要得到证实，因为ACS的位置仅占队列患者的23%，且两组患者的位置分布无显著差异。此外，此次研究无法验证用于评估位置的数据。
没有关于ACS的特征和治疗的数据。st段抬高型ACS和非st段抬高型ACS的患病率、心肌肌钙蛋白的释放以及特定的血管造影数据尚不清楚，但这些数据对心脏预后有重要影响。
自乳腺癌诊断以来，研究需要长期随访，目前的治疗可能已经被修改。乳腺癌放射治疗技术的改变，导致了心脏暴露的显著减少。因此，此次研究的结果不能直接推测到今天接受IMC放疗的患者身上。但是，此次的研究结果对乳腺癌幸存者和其他接受了与本次研究相似的平均心脏剂量的癌症患者非常相关。
即使心脏平均剂量较低，但接受放射治疗(左侧)乳腺癌患者的心脏仍暴露于辐射之下。有其他的试验研究表明，即使是低心脏剂量也会增加ACS的发病率。
参考文献：
BoekelNB,BoekelLY,BuddekeJ,etal.Prognosisofacutecoronarysyndromesafterradiotherapyforbreastcancer.RadiotherOncol.;:-.doi:10./j.radonc..02.