冠状动脉旁路移植术后行介入治疗患者的远期预后分析
作者：宋莹许晶晶唐晓芳王欢欢刘如蒋萍姜琳高立建张茵宋雷许连*赵雪燕高展陈珏高润霖乔树宾杨跃进徐波袁晋青
文章来源：中华心血管病杂志,,45(7)
（接上文）
讨论
由于自身冠状动脉及移植血管的粥样硬化进展，每年有8.6%～10.4%的CABG患者再发心绞痛，甚至急性冠状动脉综合征，因而需要再次血运重建治疗。CABG患者通常合并高龄、糖尿病、心功能和肾功能衰竭等高危因素，再次行CABG风险高，死亡率、围手术期并发症及心肌梗死发生率均较高，手术获益有限。因此，CABG术后行PCI是再次血运重建的重要手段。
本研究既往CABG组患者年龄较大，合并冠心病高危因素的比例较高，与既往研究报道一致。CABG组中54.2%的患者为不稳定性心绞痛，表明CABG术后患者多在药物治疗效果不佳时行PCI。既往CABG组介入治疗成功率低于非CABG组，其可能原因是既往CABG组患者自身冠状动脉病变复杂，左主干和(或)三支病变多见，病变类型表现为钙化、完全闭塞和分支受累等，且术后冠状动脉和移植血管的解剖结构更加复杂，因此介入治疗难度更大，治疗成功率降低。
本研究显示，CABG组患者在介入治疗过程中血管内超声的使用率较高。血管内超声的使用有助于介入治疗决策和术后结果评价。此外，CABG组的主动脉内球囊反搏使用率也高于非CABG组，合并高危因素和冠状动脉复杂病变的患者预防性置入主动脉内球囊反搏可能会有潜在的作用。主动脉内球囊反搏通过增加冠状动脉灌注和减轻心脏后负荷降低心肌耗氧量和增加心输出量，提高手术的安全性。
目前对既往有CABG史患者行PCI仍有争议。Sen等的研究发现，既往CABG组患者靶血管血运重建率高于非既往CABG组(9.4%比2.3%,P0.)，进一步分析发现靶血管血运重建率增高主要来源于静脉移植血管PCI增多(18.5%比5.1%,P＝0.)。
其可能的原因是CABG术后静脉移植血管在更高的动脉压、术中操作损伤和吻合口的早期内皮损伤作用下，静脉移植血管粥样硬化加速，同时静脉移植血管的粥样硬化斑块更加弥漫，纤维帽往往发育不良甚至缺乏，因此静脉移植血管行PCI更容易出现血栓、无再流和再次血运重建。
既往CABG组血运重建比例高于非既往CABG组，多因素Cox回归分析显示既往CABG是再次血运重建的独立危险因素。然而经过倾向性得分匹配后，两组之间的血运重建比例差异无统计学意义，且多因素Cox回归分析显示既往CABG不再是血运重建的独立危险因素。既往CABG组原位自身血管的介入治疗比例高达96.0%，而移植血管仅为4.0%，其中1例为动脉移植血管，17例为静脉移植血管，这是两组间再次血运重建比例差异无统计学意义的重要原因。
Bench等的研究发现，在行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中，既往CABG组住院期间的死亡(6.5%比2.2%，P＝0.)和MACCE比例(6.5%比2.7%，P＝0.)均高于非既往CABG组。Welsh等对ST段抬高型心肌梗死患者进行的研究显示，既往CABG组行PCI后90d的病死率高于非既往CABG组(11.9%比4.9%，P0.)，进一步分析发现导致既往CABG组患者预后差的原因患者接受直接PCI治疗的比例较低，导致再灌注及血运重建延迟，影响了患者的远期预后。
此后，Garp等报道，在行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者中并未发现既往CABG组与非既往CABG组之间的住院期间、术后30d和1年病死率差异有统计学意义。本研究2年的随访结果显示，两组的全因死亡、再发心肌梗死、卒中和支架内血栓形成比例差异均无统计学意义，但是既往CABG组的心原性死亡和MACEE比例均高于非既往CABG组。
多因素Cox回归分析显示，既往CABG是心原性死亡的独立危险因素，而不是MACEE的独立危险因素。然而经过倾向性得分匹配后，两组间的心原性死亡比例差异无统计学意义，同时多因素Cox回归分析显示既往CABG不是心原性死亡的独立危险因素。
在本研究中，既往CABG史并不增加患者行PCI后的心原性死亡风险，而既往CABG组合并的高危因素导致患者的长期预后不佳。既往CABG组中稳定性冠心病患者占45.8%，临床危险度偏低，这是导致长期两组间预后相似无显著差异(倾向性得分匹配后)的原因之一；既往CABG组处理移植血管比例较低，96.0%的患者行原位血管PCI，这也是两组预后无显著差异的重要原因。
本研究的局限性：
(1)纳入人群中仅有例(4.1%)患者有既往CABG史，其中行移植血管介入治疗的患者仅18例(4.0%)，样本量较小；
(2)由于患者行CABG的医院不相同，手术时间及方式差异大，部分患者的移植血管数量无法获得准确数据，可能影响患者远期预后的分析。
因此，仍需要大样本量研究评价既往CABG患者介入治疗的临床意义。
利益冲突利益冲突 无
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