在医疗决策中，最难的永远不是技术，而是心灵默契。患者多一分信任，医生就会多一分冒险的勇气；患者多一分怀疑，医生就会多一分退避的顾虑。
医学是一门不确定的科学。不要去试探人心，因为那一定会让你泪流满面。不要问医生为什么现买检查那么多？为什么那么多知情同意书？因为扶不起的人心。谁都担心农夫与蛇的故事发生在自己身上。
医生是一个最不应该出错的职业，但又是一个不可能不出错的职业。患者对医生最大的误解，就是把医生当成神。事实上，一名医生，无论技术多么精湛，都不能保证自己永远处于最佳状态。如果不允许医生有失误，世界上恐怕就没有医生了。当然，医生的失误也分很多情况，有的是可以原谅的，有的是不可以原谅的。在评判医生的失误时，理应分清原因和性质，不能一概而论。医生之所以敢冒风险，既缘于对生命的敬畏，更缘于对人性善良的笃信。在医患纠纷频繁的今天，越来越多的医生采取防御性医疗措施，以求避免纠纷和诉讼。例如，让病人做更多的检查、对高危病人进行转诊、故意选择难度低的手术、放弃风险大但价值高的治疗等。显然，防御性医疗是一种隐形的“冷暴力”，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。在这场博弈中，医生未必是赢家，但患者肯定是最大的输家。
肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。肺栓塞(pulmlmonaryembulismPE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓寒、空气栓寒等。PTE为它最常见类型，通常所称的PE即指PTE。PTE常发生于右肺和下肺叶。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。
[诊断要点](一)危险因素导致血栓形成的危险因素(包括任何可以导致致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素)均为PTE的病因。这些危险因素包括原发性及获得性危险因素，原发性危险因素一般指的是血液中一些抗凝物质及纤溶物质先天性缺损，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶三缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。获得性危险因素临床常见有:高龄、长期卧床、长时间旅行、动脉疾病(含颈动脉及冠状动脉病变)、近期手术史、创伤或活动受限如脑卒中、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、急性感染、抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等。心血管有创诊疗技术的广泛开展，也增加了PTE的发生。重视上述危险因素将有助于对PTE的早期识别。(二)临床表现特点PTE症状多样，缺乏特异性，可从无症状，到血流动力学不稳定，甚或猝死。常见症状有:①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最常见症状;②胸痛，包括胸膜炎性胸痛及心绞痛样胸痛;③晕厥，可为PTE首发或唯一的临床症状;④咯血，常为少量咯血，大咯血少见;⑤烦躁不安、惊恐甚至濒死感;⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于20%的患者。常见体征有:①呼吸系统:呼吸急促最常见;发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿罗音;合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征.②循环系统:心动过速，主要表现为窦性心动过速，也可发生房速、房颤/房扑或室性心律失常；多数患者血压可无明显变化，大面积PTE可有血压下降，休克，颈静脉充盈怒张，或搏动增强；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂尖知可闻收缩期杂音。③其他:可伴发热，多为低热。DVT的症状与体征，下肢DVT的主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数以上的下肢DVT患者无自觉症状或明显体征。
应测量双侧下肢的周径来评价其差别，进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨以下10cm处。双侧相差lcm即考虑有临床意义。
(三)PTE的诊断程序PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异，需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识。PTE诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因3个步骤。
1.根据临床情况疑PTE(疑诊)如患者出现上述临床表现特点、尤其是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀，疼痛等，应进行如下检查。
(1)血浆D二案体(D-dimer):敏感性高而特异性差。急性PTE时常ug/L；若ug/L，有重要的排除诊断价值。(2)动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差PaO2增加(15mmHg)。(3)心电图:常见的ECG改变是电轴右偏;肺型P波;S1Q3T3(I导联S波变深.S波1.5mm,三导联有Q波和T波倒置);右心前区导联及二、三、aVF导联T波倒置;RBBB等。(4)X线胸片:可显示:①肺动脉阻塞征:区域性肺血管纹理纤细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;②肺动脉高压征及右心扩大征:右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大;③肺组织继发改变:肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见膈肌抬高,有时合并胸腔积液。(5)超声心动图:对提示PTE和除外其他心血管疾病以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室功能障碍(rightventriculardysfunction,RVD)的一些表现，可提示或高度怀疑PTE。若在右房或右室发现血栓,同时患者临床表现符合PTE,可作出诊断。偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。超声心动图检查符合下述两项指标即可诊断RVD:①右心室扩张;②右心室壁运动幅度降低:⑤下腔静脉扩张，吸气时不萎陷;④三尖瓣反流压差30mHg.(6)下肢深静脉超声检查:为诊断DVT最简便的方法。2对疑诊病例进-步明确诊断(确诊)在临床表现和初步检查提示PTE的情况下应安排PTE的确诊检查，包括以下4项,其中1项阳性即可明确诊断。(1)螺旋CT:是目前最常用的PTE确诊手段。对怀疑PTE患者行CT肺动脉造影(CTPA)，能够准确发现段以上肺动脉内的血检。①直接证象,肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者是完全充盈缺损、远端血管不显影；2间接征象:肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
(2)放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像:典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。高度可能的征象为至少两个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常。V/Q显像对于远端PTE诊断价值更高。可用于肾功能不全和碘造影剂过敏过敏患者。新近开展的V/Q断层显像(V/QSPECT)诊断PTE准确性更高。
(3)磁共振显像(MR):MRI肺动脉造影(MRPA)可以直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE。(4)肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法，属于有创性检查，不作为PTE诊断的常规检查方法。其影像特点为:血管腔内充盈缺损，肺动脉截断,栓塞区域血流减少及肺动脉分支充盈及排空延迟。肺动脉造影可显示直径1.5mm的血管栓塞。3.寻找PTE的成因和危险因素(求因)对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行下肢深静脉检查(包括下肢深静脉血管超声多普勒检查、放射性核素下肢深静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影、肢体阻抗容积图等),以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性、应做易栓症方面的相关检查。对不明原因的PTE患者,应对隐源性肿瘤进行筛查。(四)急性PTE的危险分层1.重度PTE定义为存在血流动力学障碍或伴有低血压状态。临床上以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上或需要血管活性药物维持。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中*症等其他原因所致的血压下降。年AHA补充了无脉或持续心动过缓(心率40次/分，伴有休可症状或体征)。此型患者病情变化快，预后差临床病死率15%。2.中度PTE定义为血流动力学稳定。但存在右心功能不全(或)心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能的表现，超声心动图检查提示存在RVD,或脑钠肽((BNP)升高(90pg/ml心加)或N末端脑钠肽前体(NTproBNP)升高(pg/ml)。心肌损伤:心电图ST段升高或压低，或T波倒置;肌钙蛋白I(cTNI)升高(0.4ng/ml)或肌钙蛋白T升高(0.1ng/ml)此型患者可能出观病情恶化，临床病死率3%~15%，需密切监测病情变化。3、轻度PTE定义为血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率1%。
(五)鉴别诊断PTE的症状和体征均缺乏特异性，还可同时见于其他多种疾病，故人们常称PTE为具有多种临床表现的潜在致死性疾病，因此PTE应与下述常见疾病进行鉴别：冠心病、急性冠脉综合征、心肌炎、肺炎、胸膜炎、主动脉夹层、支气管哮喘、肺不张、慢性阻塞性肺气肿，原发性肺动脉高压、呼吸窘迫综合征(ARDS)等疾病进行鉴别。在临床实践过程中，如熟知PTE的临床表现特点,并将PTE作为鉴别诊断的主要考虑内容，就会大大减少PTE的误诊率及漏诊率。
[治疗要点]
(一)一般性治疗疗与呼吸循环支持治疗包括:①密切监测呼吸、血压心率、心电图及血气等变化;②绝对卧床休息2~3周，保持大便通畅，以防血栓脱落;③对症治疗:如胸痛、烦躁给予吗啡;缺氧予以吸氧;休克应用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺索等;心力衰竭按心力衰竭治疗等。(二)溶检治疗溶栓治疗是高危PTE患者的一线治疗方案。对于高危PTE患者，只要不存在溶栓治疗绝对禁忌证，均应给予静脉溶栓治疗；对于部分中危PTE患者,若无禁忌证可考虑溶栓，但其溶栓适应证仍有待确定;对于低危PTE患者,不建议行溶栓治疗。溶栓的时间窗为PTE症状发生后14天内,但越早越好。溶栓治疗主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率1%~2%，近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。1.溶栓禁忌证①溶栓治疗绝对禁忌证有活动性内出血和近期(14天内)自发性颅内出血。②溶栓治疗相对禁忌证有:10天内胃肠道出血;15天内严重创伤;2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血官穿刺;1个月内神经外科或眼科手术;未控制的高血压≥/mmHge伤性心肺复苏，感染性心内膜炎(SBE);心包炎或心包积液;严重肝、肾功能不全:妊娠、分娩期;出血性疾病，血小板计数X/L;抗凝过程中(如正在用华法林);糖尿病出血性视网膜病变;3个月内的缺血性脑卒中；高龄(75岁)等。对于致命性大面积PTE,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。2.国内常用溶栓药物及治疗方案(1)重组组织型纤溶酶原微活剂(rPA):首选药物。用法:rt-PA5omg(国外常用mg)加人注射用水ml.持续静滴2小时。
(2)尿激酶:①尿激酶2小时方案:2万IU/kg加入生理盐水ml持续静滴2小时。②尿激酶12小时方案:负荷量IU/kg加入生理盐水20ml中静注10分钟，随后IU/(kg.h).加入生理盐水~ml持续静滴12小时。(三)抗凝治疗抗凝疗法为PTE和DVT的基本治疗方法去，可有效防止血栓再形成和复发同时可使自身纤溶机制溶解已存在的血栓，有效阻止静脉血栓的进展。当临床疑诊PTE时，若无禁忌证，即应开始抗凝治疗。
常用的抗凝药物有普通肝索(UFH)、低分子肝素(LMWH)、磺达肝葵钠及华法林等。在治疗初期先用普通肝素或低分子肝素,然后以华法林维持治疗。使用尿激酶溶栓期间，不同时使用肝素治疗:但以rt-PA溶栓时,在rt-PA注射结束后即可使用肝素治疗。溶栓治疗结束后,应每2~4小时测定一次活化部分凝血活酶时间(APTT),当其水平降至正常值的2倍时.即应开始规范的肝素治疗。抗凝治疗前应测定基础APTT、凝血酶原时间(PT)及血常规(含血小板计数、血红蛋白),评估是否存在抗凝的禁忌证。1.抗凝治疗绝对禁忌证:①脑出血、消化系统出血急性期;②恶性肿瘤;③动静脉畸形。2.抗凝治疗相对禁忌证:①既往有出血性疾病;②血压未控制≥/mmHg;③2周内的大手术、创伤、活组织检查;④产后;⑤严重肝、肾功能不全。3.抗凝药物用法(1)普通肝素(UFH):首剂负荷量80U/kg(~0U)静脉注射，随后以18U/(kg.h)持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时测定APTT,依APTT来调整肝素的用量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍,达到稳定治疗水平后改为每日测定APTT1次。肝素亦可用皮下注射方式给药，一般先于静注负荷量~0U，然后按U/kg剂量，每12小时皮下注射1次。调节注射剂量，使注射后6~8.小时的APTT达到治疗水平。肝素一般用7~10天。因可能引起肝素诱导的血小板减少症(HIT),在使用UFH时,第1周每1~2天、第2周起每3~4天必须复查血小板计数1次,以防出现肝素诱导的血小板减少症(HIT)。如出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板X/L应停用UFH,一般在肝素停用后10天左右，血小板板计可逐渐恢复。在应用肝素过程中如发生大出血，可用全量鱼精蛋白对抗，即1mg鱼精鱼蛋白对抗IU肝素。
(2)低分子肝素(LMWH):LMWH具有生物利用度好、无须检测APTT和调整剂量、HIT发生率低、安全等优点。国内常用的LMWIH有:达肝素(法安明，U/kg)、依诺肝素(克赛，U/kg)和那曲肝素（速路凝,0.01m/kg)，,均为每日2次皮下注射，疗程7~10天。由于LMWH由肾脏清除，对于肾功能不全，尤其肌酐清除率30mlmin者慎用。应选用UFH治疗。(3)磺达肝癸钠:通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用,无HIT作用。可用于VTE的初始治疗，也可替代肝素用于出现HIT患者的治疗。用法:5mg(体重50kg)、7.5mg(体重50~l00kg)、10mg(体重kg)皮下注射,每日1次。(4)华法林:在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0~5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素(或LMWH)需至少重叠应用5天，当国际标准化比值(INR)达到2.5(2.0~3.0)时,或PT延长至正常值的1.5~2.5倍时，持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗。华法林抗凝目标INR范围在2.0~3.0之间。初始服用华法林因INR未达标，故需每日监测INR，达标后开始2周监测2~3次，以后如INR趋于稳定，则每周测1次，以后半月查1次INR,如INR均趋于稳定，可4周查1次INR。妊娠期禁用华法林，可用UFH或LMWH治疗。产后和哺乳期妇女可用华法林。华法林的主要并发症是出血，可用维生素K拮抗。抗凝治疗的持续时间因人而异，一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，如服雌激素或临时制动疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例,需至少6个月;对复发性VTE、或危险因素长期存在者,如合并恶性肿瘤或复发性静脉血栓栓塞症、并发肺心病或肺动脉高压者需长期(1年以上)或终生抗凝治疗。新型抗凝血药物包括直接凝血酶抑制剂阿加曲班fargatroba)、达吡加群酯(dabigatran)以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班(ivaroxaba)、、阿派沙班(apixaban)等。
(四)其他治疗方法1、肺动脉导管碎解和抽吸血栓对于肺动脉主干或主要分支的高危PTE存在以下情况:①溶栓治疗禁忌:②经溶栓或内科治疗无效:③或在溶栓起效前(在数小时内)很可能会发生致死性休克。若有条件，可采用导管辅助去除血栓(导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓)。一般局都小剂量溶栓和机械碎栓联合应用。)，2肺动脉血栓摘除术仅适用于经积极的内科治疗或管介人治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危PTE、有溶栓治疗禁忌，或在溶栓起效前(在数小时内)很可能会发发生致死性休克。但手术风险大,需较高的技术条件。3、放置腔静脉滤器下腔深静脉血栓为PTE重要的血检来源，为防止血栓脱落及PTE再发，在下肢放置下腔静脉滤器。因虑器只能预防PTE复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，其适应证为:①下肢近端静脉血栓,但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前;③经充分抗凝治疗后PTE复发者;④伴有血流动力学不稳定的大块PTE;⑤行导管介人治疗或肺动脉血栓剥脱术者;⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。研究表明，植人永久型滤器后能减少PTE的发生,但并发症发生率较高。早期滤器植入部位血栓形成的发生率为10%，晚期DVT发生率约20%，5年闭塞率约22%，9年闭塞率约33%。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的血栓并发症，可选择植人可回收滤器，能有效预防PTE再发。待下肢静脉血栓消失或无血检脱落风险时，可考虑在12~14天内将腔静脉滤器回收取出。(五)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的治行CTEPH为肺动脉内反复栓塞及血栓形成致肺血管阻力增加，表现为栓塞性肺动脉高压及右心功能不全。发病多隐匿、缓慢。内科以口服华法林治疗为主。有指征时可行肺动脉血栓内膜剥脱术，或放置下腔的静脉滤器。必要时行肺移植术。
科研前沿---文献速递
血浆D-二聚体诊断肺癌合并肺栓塞的最佳临界值研究
万静萱，*红，杨叶梦，马琳
R.5R.2 A
血浆D-二聚体诊断肺癌合并肺栓塞的最佳临界值研究［J］．中国全科医学，
，21（10）：-.
讨论
本研究比较了肺癌合并肺栓塞组与不合并肺栓塞组的一般临床资料及年龄校正后血浆D-二聚体水平，结果显示两组只有年龄校正后血浆D-二聚体水平有差异。同时比较不同肿瘤类型和肿瘤分期年龄校正后血浆D-二聚体水平，结果显示肺腺癌和Ⅲ~Ⅳ期肺癌患者校后D-二聚体水平高于非肺腺癌和Ⅰ~Ⅱ期肺癌患者，说明年龄校正后D-二聚体水平与肿瘤类型和分期可能有关。绘制年龄校正后血浆D-二聚体水平诊断肺癌合并肺栓塞的ROC曲线，结果显示当年龄校正后血浆D-二聚体取μg/L时，特异度高达92.3%，可以较为准确地诊断肺癌是否合并肺栓塞，对于临床上不能或不愿意行CTPA检查的肺癌患者意义重大。D-二聚体是纤维蛋白单体经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，其增高见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，是体内血栓形成的指标之一，同时其水平高低还受年龄影响。有研究显示年龄50岁的患者血浆D-二聚体临界值调整为年龄×10μg/L可以在保持灵敏度的同时，特异度增加到97％以上。癌症患者将D-二聚体经年龄校正后同样可以提高诊断肺栓塞的特异度，故本研究将D-二聚体均进行了年龄校正，即年龄校正后D-二聚体=D-二聚体／（年龄／50）（μg/L），以提高其诊断准确性。国内外研究已证实除了肺栓塞、高龄，血浆D-二聚体还受多种因素影响，包括恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药物、肾功能异常、感染、弥散性血管内凝血、脓*血症以及外伤、手术、放化疗，所以一直以来人们都将血浆D-二聚体作为排除诊断进行研究和使用，LEE等对例疑似静脉血栓栓塞症（VTE）患者的回顾性研究显示，癌症患者和非癌症患者血浆D-二聚体取μg/L作为诊断肺栓塞的临界值，灵敏度分别为86%和83%，但阴性预测值在癌症患者中低于非癌症患者（79%比96%），说明血浆D-二聚体取μg/L并不适用于癌症患者排除肺栓塞。本研究结果显示，当血浆D-二聚体经过年龄校正后，其临界值取μg/L时，其诊断肺栓塞的灵敏度为62.9%，特异度为92.3%，阳性预测值为81.5%，阴性预测值为82.3%，准确率为82.0%。其诊断肺栓塞的特异度可高达92.3%，误诊率仅为7.7%，可以作为一个诊断肺栓塞的良好指标。目前国内外针对肺癌合并肺栓塞D-二聚体临界值的研究较少，FERRONI等曾对例门诊肺癌化疗患者进行了发生静脉血栓风险的预测评估，发现化疗
前测得血浆D-二聚体值为1μg/L时，其预测发生静脉血栓的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为81%、69%、31%、96%。该研究显示化疗前血浆D-二聚体取1μg/L为临界值可以更准确预测化疗后肺癌患者合并静脉血栓的风险，想必在诊断肺癌合并肺栓塞时血浆D-二聚体临界值可能更高，该推断与本研究结果相符。CHEN等对例癌症患者进行了血浆D-二聚体诊断静脉血栓临界值的研究，其结果表示血浆D-二聚体取μg/L时，癌症患者诊断静脉血栓的灵敏度为86.4%，特异度为79.4%，准确率为82.6%，其诊断静脉血栓的血浆D-二聚体界值水平低于本研究结果。主要原因可能是由于该研究纳入的肺癌患者例数较少，仅占总癌症患者的7.9%；其次是该研究对象的平均年龄低于本研究，再加上该研究的肿瘤分期不详，而本研究纳入患者中90.0%为Ⅲ、Ⅳ
期肺癌。临床研究已证实肿瘤类型、肿瘤分期可影响D-二聚体水平，与本研究相符。本研究的研究对象是肺癌且中低度可疑肺栓塞患者，排除了诸多混杂因素后得出对于肺癌中低度可疑肺栓塞患者，经年龄校正后血浆D-二聚体诊断肺栓塞的最佳临界值为μg/L，此时有较高的特异度和确诊率，能够较为准确地诊断肺栓塞，可以指导临床上不能或不愿行CTPA检查的肺癌患者何时行抗凝治疗。本研究样本量较小，肺癌患者诊断肺栓塞血浆
D-二聚体临界值的研究还有待大样本研究进行验证另外，多数研究表明血浆D-二聚体水平与肿瘤分期及病理类型密切相关。由此可见，不同分期和不同病理类型的肺癌患者的血浆D-二聚体的最佳临界值可能会有所不同，基于肺癌分期及病理类型的亚组分析也有待未
来的研究进一步深入探讨。
血浆D-二聚体临界值联合Wells量表对可疑肺栓塞的除外价值
赵灿，胡京敏，郭丹杰
医院心脏中心，医院心脏中心，
［中图分类号］Ｒ．5［文献标志码］A［文章编号］-X()05--05
北京大学学报(医学版)
讨论
Framingham心脏中心于—年对例健康者进行调查，发现例静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)患者，VTE发病率为20.3/00(95%CI:17．9～22．6)，其中(40%)例为PE，(60%)例为DVT。另有研究报道，PE在老年患者中甚至达到8/0，已成为仅次于缺血性心脏病和高血压位居第三位的常见心血管疾病，且PE死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，严重危害患者生命。但老年患者心肺功能差及受合并疾病的影响，导致发生PE时症状可能不典型，临床症状和体征缺乏特异性，使其临床漏诊率较高;老年患者合并多种疾病如呼吸系统、心血管系统疾病等，这些疾病的症状、体征与PE的一些常见临床症状和体征易混淆，易造成临床误诊，因此，对于怀疑肺栓塞的老年患者，探索简单易行的临床指标以正确及时评估肺栓塞的可能，并快速除外低度可能的肺栓塞患者，减少不必要的进一步检查，是临床医生
年11月第39卷第11期
[中图分类号]R.1；R[文献标志码]A
讨 论
D-二聚体在临床上已被广泛应用于PE的初筛，有文献报道D-二聚体水平的高低与PE影像学表现的严重程度有一定关系，当D-二聚体＞4mg/L时，存在于肺动脉主干的栓子的发生率增高。由于D-二聚体缺乏特异性，Milbrandt等通过对例重症监护病房获得性肺炎病例的研究发现D-二聚体水平也是升高的（＞5mg/L），D-二聚体水平＜0.5mg/L时则肺炎预后较好。如何在D-二聚体水平升高的初诊NICUHAP患者中及时发现PE具有重要义。本研究结果提示，临床上对于初诊NICUHAP患者D-二聚体水平升高者不能简单用感严重来解释，如果D-二聚体水平异常升高或者动态升高需要高度警惕PE。PE病情的严重程度直接影响患者的预后，PAOI作为评估PE严重程度的指标，与PaO2有相关性[16-17]；本组研究对象中PAOI＞30%即病情严重者占6.7%（5/75），此类患者很可能因为漏诊而引起预后不良；其余93.3%的患者病情相对较轻，部分仅显示某个孤立的栓子形成，可能并不需要特殊的处理。Wiener等[17]发现，CTPA用于诊断PE后，PE的患病率大幅攀升，但PE每10万人口的死亡率下降不明显，而抗凝治疗相关并发症发生率增加71%；表明CTPA发现了大量无症状且不致死的无临床意义的栓子，CTPA诊断敏感性的提高导致PE的过度诊断与过度治疗。有研究证实，吸烟、下肢静脉曲张、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、COPD等多种因素是促发深静脉血栓与PE的影响因素。本研究单因素结果与上述文献的报道基本一致，初诊NICUHAP患者PE的影响因素为冠心病、COPD、高血压病、肿瘤、下肢静脉曲张、高脂血症和近期制动，进一步的多因素分析发现冠心病、COPD、下肢静脉曲张是PE的独立危险因素，单因素分析中的其他因素可能与独立危险因素存在交互作用。糖尿病未纳入到影响因素中，考虑本研究中入组患者少，单个患者的特征对因素的评估影响较大。本研究中60岁以上初诊NICUHAP患者PE发病率为69.3%（61/88），且年龄＞60岁为PE的独立危险因素（OR值达2.）。由于老年人机体代偿能力较差，神经重症患者长期卧床，血液常处于高凝状态，既是肺部感染的易感人群，也是PE的好发人群。既往研究表明，60岁以上老年人群中PE发病率及死亡率高，老年患者院内死亡率是青年患者的10倍。下肢制动、长期卧床、下肢静脉功能不全也与深静脉血栓形成和肺血栓栓塞发病密切相关，在本研究中，近期制动是PE的影响因素，但并非独立危险因素，该因素可能与其他独立因素存在交互作用。比如，老年人平时活动减少，部分患者合并脑梗死导致偏瘫长期卧床，中青年中既往健康的患者发病前喜好久坐电脑桌前或麻将桌前、缺乏运动，长时间的“制动”类似“经济舱综合征”，可能是导致发生PE的因素。PE在临床症状和体征方面缺乏特异性，胸痛、呼吸困难、咯血过去被认为是PE三联征，近年来研究表明同时出现3个症状的PE患者仅占20%，国内的对应数据显示仅占5%。本研究显示，胸痛、咯血、气促、胸闷为PE的危险因素，但肺炎也可表现为发热、胸痛、咯血，提示NICUHAP与PE有重叠现象。此外，本研究结果显示发热属于保护性因素，即患者如果发热体温＞38.5℃需考虑为NICUHAP，而PE的可能性不大，本结论与文献报道结论相似。既往研究显示PE的发热极少超过38.3℃，并且会在7d内消退，对于PE出现长时间高热的情况，应考虑脓*性PE。与肺炎相比，PE直接阻塞肺动脉，可引起肺循环和呼吸功能障碍，更易观察到晕厥甚至休克，同时本研究纳入的是初诊为NICUHAP的患者，神经重症病房患者意识情况较差，病例中晕厥发生例数较少。
在实验室诊断方面，一些生物化学标志物如D-二聚体、同型半胱氨酸（Hcy）、脑钠尿肽前体（NT-proBNP）、TnI等已用于PE的早期诊断、危险程度评估以及疗效评价[28-29]。CRP作为机体重要的炎性指标，在本研究中被证明为PE的影响因素，但不是独立危险因素。由于国内外研究中尚无CRP与PE相关性报道，本研究结果的可靠性有待进一步验证。本研究结果表明PaO2降低也是PE的影响因素，发病率为69.8%（44/63），高于PaO2正常患者，肺部缺血造成PaO2降低是导致PE发生的主要机制，但在初诊为NICUHAP的患者中这一机制尚不肯定。TnI常作为心肌损伤的标志物，在急性冠状动脉综合征的诊断方面有重要作用。PE发生时，肺动脉压力升高，右心室后负荷增高，同时右心室扩张，室间隔向左移导致左室射血减少，加重心肌损伤。肌钙蛋白浓度升高与PE死亡率相关，是患者发生不良事件的独立预测因子[30]。本研究发现TnI也可作为判断PE的独立危险因素，一方面可以解释为PE发生时会导致心肌损伤，故初诊为NICUHAP属于误诊，另外说明合并症冠心病可能是潜在的独立危险因素，由于本研究病例数少，未深入分析，可能结果有偏倚。在logistic多因素回归分析中胸闷也是独立危险因素（P＝0.），其OR值为1.，可见该因素与PE关联强度不高，与单因素分析结果不矛盾。由于本课题设计的局限性，未将病情进展快导致短期内死亡或其他原因未能行CTPA检查的患者纳入分析，在NICUHAP死亡病例中发现有D-二聚体水平异常升高的情况，其中也可能有潜在PE的病例，希望通过后续的课题研究予以完善。
潘鼎之感谢欣赏