冠状动脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支/对角支分叉、回旋支/钝缘支分叉、右冠状动脉远端分叉和左主干分叉病变，占所有经皮冠状动脉介入术的15%-20%……
冠状动脉介入的难点——分叉病变的治疗（1）（点击查看）
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单支架技术
即只在主支置入支架，而分支使用分支导丝保护或者分支球囊保护，具体技术已经在上一期分支保护技术中阐述。单支架技术一般称为Crossover策略，如果主支置入支架后分支闭塞或血流受限，则需要通过支架网孔将指引导丝再送入分支，用球囊充分扩张支架网孔后，再在分支近段置入支架，这种策略称为ProvisionalT-stent策略，根据分支支架置入的情况，可分为标准的T支架策略和TAP（TstentandsmallProtrusion）策略。单支架策略的优点是操作简便，总体上远期预后不逊色于双支架策略，但术中有分支闭塞的风险，因此决定策略前应当小心评估分支闭塞风险（详见上一期内容）。
4.1Crossover病例
图一前降支中段狭窄，病变累及第一、第二对角支开口，第一对角支近段狭窄约70%，长度大于5mm，但直径较小（约2mm），第二对角支近段狭窄60%，长度小于5mm，直径约2.5mm。
图二综合评估分支闭塞可能性小，决定用导丝保护对角支，单支架策略治疗。左图示前降支、第一对角支及第二对角支分别送入指引导丝。中图示主支支架释放时保护导丝仍在对角支内。右图示非顺应性球囊在支架内后扩张。
图三术后即刻结果示支架膨胀满意，第一及第二对角支开口有明显狭窄，但血流正常，患者无缺血症状，可以不再进一步干预。
4.2ProvisionalT-Stent技术
图四ProvisionalT-stent示意图
如果术前认真评估分支闭塞风险，术中根据情况采取积极的分支保护技术，真正需要由Crossover策略转化为ProvisionalT-stent策略的可能性非常小。图四是ProvisionalT-stent策略示意图。
（A）及（B）图示主支及分支均留置导丝，主支置入支架（至此为Crossover策略）；（C）图示导丝穿支架网孔再次进入分支后，主支及分支球囊在分叉部位対吻扩张；（D）图示分支支架到达分支近段，注意分支支架近端稍稍突出在主支支架内，以保证支架能完全覆盖分支开口病变；（E）分支支架释放，可以更清楚地看见分支支架近端稍稍突出在主支内，同时可以看到主支内预留了一个球囊；（F）及（G）图示将分支支架囊稍回撤，近端与主支内预留球囊的近端对齐，然后两个球囊対吻扩张，以保证主支及分支支架在分叉部位充分膨胀、贴壁；（H）最终结果。
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双支架技术
即在主支及较大的分支分别置入支架的技术，该技术一般可规避分支闭塞风险，然而技术难度较大，操作复杂，花费多，远期效果不优于单支架技术。因此事先应充分评估、慎重决策。目前较公认的双支架置入的标准是欧洲分叉俱乐部的标准，即病变符合以下标准，可以考虑首先考虑双支架术式：
Medina分型（1、1、1），分支直径大于或等2.5mm，分支狭窄程度大于50%且长度超过5mm。但即使符合该标准的分叉病变，临床实践中很多术者也通过采取积极的分支保护技术来尽量避免双支架术式。
双支架技术包括:T支架、Y支架、V支架、对吻支架、crush技术、Culotte（裙裤）技术以及前面介绍过的TAP（TstentandsmallProtrusion）技术。虽然技术种类繁多，但目前介入术中常用的术式为crush技术、Culotte（裙裤）技术以及TAP技术。
5.1Crush技术
crush即挤压，该技术的命名形象地总结了这种双支架技术的特点，即第一枚支架置入后，用第二枚支架或球囊去挤压第一枚支架的近段，然后再通过导丝穿过支架网孔、球囊扩张及最终対吻扩张等处理保证分叉病变的主支及分支均被支架充分覆盖。Crush技术的优点是适用范围广，几乎能适用于任何主支及分支角度和直径的分叉病变，而且分叉部位能保证支架的完整覆盖，缺点是操作较复杂，部分病例可能无法完成最终対吻扩张，分叉部位支架存在变形，分支开口再狭窄率较高等。
在应用过程中，Crush技术陆续产生了不少改良的类型，目前常用者包括经典crush技术、分步（Step）crush技术、双対吻（DK）crush技术、minicrush技术等。
5.1.1标准Crush技术。该技术是最早的Crush技术，理解这一过程后就很容易理解其它几种Crush的改良术式。
图五标准Crush技术示意图
如图五所示：
第一步，在主支及分支内均留置指引导丝，分别扩张主支及分支病变；
第二步，将主支支架及分支支架同时送入，分支支架定位于分支近段，支架近端突出在主支内3至5mm，主支支架较分支支架更加靠近近心端，以保证主支支架膨胀时可以充分挤压分支支架近端；
第三步，释放分支支架，释放后撤出分支支架囊及分支内导丝；
第四步，释放主支支架，主支支架膨胀时将突出在主支内的分支支架近端挤压至主支血管壁上，注意：此时分支开口附近会被三层支架梁覆盖（一层主支支架梁及被挤压至血管壁上的两层分支支架梁）；
第五步，将指引导丝穿过三层支架梁进入分支，再沿导丝送入球囊将分支开口的支架网孔充分扩张开；
第六步，为最终的対吻扩张。标准Crush技术的最大优势是解决了以往T支架、Y支架术式分支开口病变覆盖不完全的缺陷，但如示意图所示，主支支架释放后，指引导丝及球囊需要穿越三层支架梁才能再进入分支，因此有相当比例的患者无法完成最终的対吻扩张，分叉部位的支架无法充分膨胀和贴壁，影响了远期预后，因此近年来标准Crush技术应用日益减少。
而且，由于需要同时送入两枚支架，完成标准Crush技术需要7F或更大直径的指引导管，对桡动脉入路日益成为主流的今天，也不利于标准Crush技术的应用。
5.1.2分步（Step）crush技术。该技术是为桡动脉入路常规使用6F指引导管改良而来，其改良的核心内容在于不需要同时进入两枚支架，而是始终保持一枚支架及一枚球囊，或同时进入两枚球囊，因此可以使用6F导管完成。如图六所示，当送入分支支架并释放时，主支内预留一枚直径与主支直径匹配的球囊（而非支架），撤出分支支架囊及导丝后，用预留球囊挤压分支支架，随后撤出主支球囊，再送入主支支架并释放，随后的分支导丝通过、球囊扩张及対吻步骤和标准Crush技术完全相同。
图六分步Crush技术
5.1.3双対吻（DK）Crush技术。该技术为我国陈绍良教授首先提出。
图七双対吻（DK）Crush技术
如图七所示，
A、B分别为分支支架释放及主支球囊扩张挤压分支支架近端，这两个步骤和分步Crush技术完全一样；
C、D为DK-Crush技术的创新部分，即指引导丝通过被挤压的分支支架近端进入分支血管，球囊扩张开放分支开口部位的支架网孔，并由主支及分支内的球囊完成第一次対吻扩张；
E示撤出分支内导丝和球囊，主支内置入支架；
F、G为指引导丝再次进入分支血管，最终完成対吻扩张；
E至G的操作和分步Crush也完全一样。DK-Crush技术的好处在于第一次用指引导丝进入分支血管时只需穿越两层支架梁，这极大地提高了进入分支血管的成功率。而且两次対吻扩张使得分叉部位的支架膨胀、贴壁更好。
目前已经有初步的研究证据显示了DK-Crush技术治疗分叉病变的优越性，年欧洲血运重建指南也推荐了DK-Crush术式用于左主干真性分叉病变的治疗。
5.1.4mini-Crush技术。标准Crush技术要求分支支架近端突入主支血管3至5mm，很多学者认为分支支架突入过多并没有实际意义，反而增加了主支血管的金属负荷，因此提出分支支架突出主支1至2mm即可，这就是Mini-Crush技术，它其实不能称为一种独立的技术，除了分支支架突出较少外，其余步骤和标准Crush或分步Crush完全一样。
5.2裙裤技术（Culotte技术）
作为一种双支架技术，Culotte技术在裸支架时代就开始使用，由于再狭窄率高而且操作复杂，一度很少有术者使用。药物支架的问世显著的降低了支架内再狭窄率，Culotte技术再度焕发了生机，一些临床研究结果显示，对解剖合适的分叉病变，Culotte术式的远期预后优于Crush术式。
但Culotte术式对分叉病变的解剖特点要求较多，首先是主支和分支的直径不能相差太大，其次是主支和分支的角度最好小于70度（如大于70度，应当考虑T支架或Crush术式）。
图八Culotte技术示意图
如图八的示意图所示：
第一步分别放置指引导丝在主支及分支血管内，球囊分别扩张主支及分支血管病变；
第二步放置主支至分支血管的支架，支架定位的要点是覆盖主支至分支的所有病变；
第三步是指引导丝通过支架网孔再进入主支血管远端，沿导丝送入球囊扩张支架网孔以便于支架进入，撤出分支内导丝；
第四步送入主支支架，主支支架的定位要点是覆盖主支近段和远段病变，支架近端最好和分支支架近端齐平，释放主支支架；
第五步为指引导丝再穿网孔进入分支血管，沿导丝送入球囊扩张支架网孔，最后完成対吻扩张。
Culotte技术中指引导丝和球囊需要穿越支架网孔2次，因此很多术者顾虑操作复杂而不愿意使用，实际上和Crush技术穿越两层甚至三层支架梁相比，Culotte技术中每次导丝和球囊均只需穿越一层支架梁，因此导丝和球囊通过一般较为容易，实际操作相对Crush技术容易。
图九回旋支-钝缘支分叉病变Culotte技术一例
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