1．急性心肌梗死患者可出现哪些肺部影像学改变？如何与COVID-19的肺部影像学鉴别？
徐磊教授：急性心肌梗死患者肺部的影像学表现主要由心力衰竭引起，可能与COVID-19患者的肺部影像学表现有一定重叠，两者需要进行鉴别。
心力衰竭时X线平片显示心影可能增大，一般合并双侧胸腔积液，如果出现肺水肿，表现为以肺门为中心蝶翼状阴影，病变主要位于中央部位，肺野边缘较少受累，这和COVID-19肺炎有区别。随着心功能变化，肺部阴影可在短期内变化显著。胸部CT可以显示更多的肺部病变细节，如果是间质性肺水肿，可以显示肺内小叶间隔增厚，支气管血管束以及肺门模糊，肺泡性肺水肿显示双肺野中内带蝴蝶翼样高密度影，这是典型肺水肿表现，CT也可以很好地显示合并的双侧胸腔积液、心包积液。
肺部影像学对评价COVID-19肺部改变有重要价值。X线平片对评价COVID-19肺炎价值有限，早期可能没有明显变化，当疾病进展时可能表现为淡片状模糊影，不容易与其他肺部炎症鉴别。胸部高分辨CT是COVID-19肺部病变诊断和疗效评价的最佳影像学方法。通过咽拭子核酸检测的敏感性偏低，而胸部CT能够早期发现COVID-19肺内影像特征，CT检测的敏感性非常高，但特异性偏低，和其他病*性肺炎相比，COVID-19肺炎肺内征象缺乏特异性，也与肺内其他间质性病变鉴别困难，因此不能靠CT来确诊。虽然与其他疾病有时较难鉴别，但COVID-19肺炎还是有一些影像特征来帮助诊断。主要表现为：病变的分布为多发，不按叶、段分布，常累及双肺多个肺叶，以胸膜下和肺外周带分布更常见，与心力衰竭的偏中心分布有区别。病变初期表现为磨玻璃密度影，随病变进展磨玻璃影可出现实变。由于炎症主要累及肺泡间隔，表现为小叶内间隔增厚，磨玻璃病变呈现细网状改变，这是比较特征的表现，与心力衰竭肺水肿引起的小叶间隔增厚不同。磨玻璃病变内可以出现支气管气相和血管影增粗表现。较少出现胸腔积液和心包积液，这也与心力衰竭患者不同。这两种病变的鉴别还需要综合判断这些影像特征，并且需要结合临床资料以做出正确诊断。
图1心力衰竭患者胸部CT表现。A间质性肺水肿，表现为双肺下叶小叶间隔增厚，双侧少量胸腔积液。B显示双肺透过度减低，从肺门向外发展的淡片模糊影，心影增大，双侧少量胸腔积液。
图2COVID-19患者胸部CT表现：A横轴位图像显示以双肺外围分布为主的磨玻璃密度影，磨玻璃影内可见细网状改变，代表小叶内间隔增厚，胸腔积液不明显。B冠状位重建显示双肺内病变胸膜下分布。
2．COVID-19患者心肌损伤标志物增高有何特点？如何与急性心肌梗死鉴别？
聂绍平教授、师树田博士：研究表明，在COVID-19确诊患者，心肌损伤标志物异常升高并不少见，并且与病情进展和预后密切相关。一项入选99例COVID-19患者的回顾性研究发现，13%的患者肌酸激酶（CK）升高、76%的患者乳酸脱氢酶（LDH）升高。医院例COVID-19肺炎患者资料分析结果表明，约1/3的患者入院时高敏肌钙蛋白（hsTnI）水平≥6.pg/ml。另一项纳入了例COVID-19确诊患者的单中心回顾性研究中，有10例（7.2%）患者被诊断为急性心肌损伤，其中2例为轻症患者，占轻症患者总数的2%；8例为收入ICU的重症患者，占重症患者总数的22%。与轻症患者相比，入住ICU的重症患者的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、LDH和hs-cTnI更高，证明COVID-19心肌损伤与病情进展相关。
根据第四版心肌梗死通用定义，心肌损伤是指心脏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的第99百分位数，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。而心肌梗死的诊断除需要有cTn的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。COVID-19患者cTn升高并伴有急性心肌缺血的临床证据较少。尸检研究发现，COVID-19患者心肌细胞结构完整，仅细胞间质有少量单核细胞炎性浸润，说明COVID-19对心肌细胞并未产生实质性损伤，但呼吸衰竭导致的乳酸堆积和缺氧使得冠状动脉舒缩功能异常，休克后期心肌灌注不足和血液高凝状态可加速心肌梗死的发生。
3．COVID-19患者D二聚体增高有何特点？如何与急性肺栓塞鉴别？
聂绍平教授、王晓副教授：COVID-19患者由于感染或脓*血症所导致的急性炎症反应，导致凝血/纤溶系统功能紊乱，常合并D二聚体增高。最新研究显示，近60%的COVID-19重症患者会出现D二聚体增高。由于患者长期卧床、合并症较多，要警惕是否存在深静脉血栓形成（DVT）和急性肺栓塞（PE）。早期识别和鉴别诊断对于COVID-19综合救治至关重要。
对于COVID-19住院患者，应监测D-二聚体或其他凝血指标的动态改变。肺炎早期D二聚体的升高可能和炎症反应有关，急剧的突然升高，并伴有呼吸衰竭表现，往往提示急性炎症反应风暴，提示病情进展。与存活患者相比，非存活患者往往早期出现D二聚体进行性升高。相反，随着病情的控制，D-二聚体逐渐下降并恢复正常。
有关SARS的研究显示，由于存在凝血异常和易栓状态，大约1/5的重症监护患者存在深静脉血栓（DVT），超过10%的患者存在肺栓塞（PostgradMedJ;81:e3）。因此，对于静脉血栓高危患者，应警惕合并深静脉血栓和（或）急性肺栓塞。
对于病情稳定的COVID-19患者，若D-二聚体进行性升高或在恢复过程中再次出现显著升高，应该尽快完善双下肢静脉超声除外下肢DVT，如果有上肢或上腔静脉置管，应该完善上肢静脉超声除外上肢DVT。如果突然出现氧合恶化、呼吸窘迫、血压下降等高危PE征象，且不能用原发性病*性肺炎解释，需警惕PE的发生，及时完善床旁超声心动图；若防护条件允许，行CT肺动脉造影进一步明确。
4．在新冠流行期间，支架术后患者何时需要来院复查？
聂绍平教授、公威博士：临床研究显示，与普通人群相比，老年慢性病患者感染COVID-19以后，病情进展相对更快，严重程度更高，死亡风险更大。目前，我国PCI术后患者的年龄大且合并症多。因此，在抗击COVID-19的特殊时期，心血管科医师应合理做好PCI术后患者的复诊工作，降低交叉感染风险。主要包括：①合理增加病情稳定患者的单次处方用药量。关于这条建议也有国家的*策保障，国家医保局2月份印发《关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病*感染的肺炎疫情防控工作的通知》表示，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少病人到医疗机构就诊配药次数；②鼓励患者使用在线医疗服务平台增加无接触就诊。随着互联网医疗发展，网上问诊和购药已成为可行选择。对于高龄且对互联网医疗平台陌生的患者，允许年轻家属协助患者完成线上就诊；③正确理解常规随访建议。在患者的出院证明或记录上，一般建议其在支架术后1、3、6、12个月等时间节点来院复查，复查项目一般为血常规、血生化、血小板功能、便常规+潜血、心脏超声等。在新冠流行期间，若无新发胸痛、胸闷等症状，大便颜色性状正常（无黑便等），无其他部位出血征象，若无特殊情况无需来院就诊，可酌情调整来院复查时间；④急性发作且不医院就诊。在规律服用药物的情况下，若出现新的症状（比如胸痛、胸闷、心慌、喘憋、晕倒等），或原有症状出现明显变化尤其是出现了持续不能缓解的情况，医院就诊。另外，临床医师应善于危险分层（如GRACE、CRUSADE评分等），并严格把握住院指征。
现任首都医科医院急诊危重症中心主任、心血管急重症学科带头人，兼任中华医学会心血管病学分会委员暨肺血管病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委暨指南与共识工作委员会主任委员，长城国际心脏病学会议执行主席，中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟主席，中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会副主任委员、北京心脏学会副会长、北京医学会心血管病学分会心血管急重症学组组长、首都医科大学心血管病学系副主任等职。
主要从事心血管急重症、急性冠脉综合征相关的临床与研究及技术研发等工作。在国内率先推广肺栓塞团队救治理念，并组建中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟。主持或参与ISCHEMIA、RIGHT、BleeMACS、SF-STEMI等十余项国际或国内多中心临床试验。承担科技部大数据重点专项1项、国家自然科学基金面上项目3项及省部级重点项目5项。国内外发表学术论文余篇，其中SCI论文60余篇，主编学术专著8部，参编40余部。
获北京市“十百千”百层次优秀人才，获北京市卫生系统学科骨干，担任首都医科大学医学影像学系副主任，国家心血管病专家委员会第二届委员，医院学会心血管影像专委会副主任委员，北京放射学会心血管学组副组长，十余本国外杂志审稿人，中华放射学杂志及CardiovascularImagingAsia编委。
现就职于首都医科医院，主要从事胸痛鉴别诊断、急性冠脉综合症临床、介入治疗和心血管危急重症的救治。兼任CatheterizationandCardiovascularInterventions（CCI）杂志中文版编委，中国医药协会器械专委会心血管分会委员，心血管疾病介入诊疗技术培训项目秘书；以第一作者发表论文20余篇，其中SCI论文5篇，主编专著2部，副主编3部，参编研究生教材、冠心病介入治疗培训教材等多部著作，获冠脉支架相关专利2项。
参与完成多项课题研究，包括国家科技部重大项目、国家自然科学基金、国际科技合作与交流专项、北京市自然科学基金重点项目、北京市医管局重点医学发展计划等课题。研究成果以第一作者多次在世界药理学大会、长城国际心血管病学会议、ESC、EuroPCR等会议交流。获教育部高等学校科学技术奖一项。
兼任中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会委员兼秘书、中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会心血管分会委员、中国医疗保健国际促进交流会胸痛分会青年委员、北京医学会心血管专业委员会青年委员、CMIT和CIT工作组成员、《JACC中文版》编委、《CCI中文版》副主编、《中国心血管病研究》杂志青年编委、《医师报》编委、《中国心血管医师》执行编委、“心在线”网站编辑等职。主要从事心血管病的急诊救治与研究工作，擅长血管内影像指导复杂冠状动脉介入治疗。
主持国家自然科学基金青年和面上项目各1项、北京市科委首都临床特色应用研究1项、北京市医管局科研培育计划1项，获市委组织部“北京市优秀人才”和市医管局“青苗”计划等人才项目，并参与“ISCHEMIA”“BleeMACS”“中国旋磨注册（RotaChinaRegistry）”“SF-STEMI”等多项国际或国家多中心临床研究。在国内外发表论文60余篇，其中SCI论文40余篇，第一作者SCI论文9篇，总影响因子40.2，单篇最高10.，核心期刊论文8篇，在ESC、ACC、EuroPCR、TCT、GW-ICC和TCT-AP等大会交流研究成果10余次。参编卫计委全国高等学校医学研究生规划教材《心血管内科学》第2版、《冠状动脉介入诊疗培训教材》第3版和《血管内超声》第2版等专著9部。
主持国家自然科学基金面上项目、青年基金项目等科研项目8项，医院管理中心青苗人才计划。发表SCI论文30余篇，参与编写学术专著6部。
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