目的与要求：
1、通过本次课的学习，掌握动脉粥样硬化病变形成机制、基本病变类型及防治措施；
2、掌握急性冠脉综合症的定义、分类、诊断与鉴别诊断、治疗原则；
3、掌握胸痛的临床思维过程；
4、心梗和心绞痛的鉴别；
5、复习心电图的识别；
思考题：
1、什么叫动脉粥样硬化？
2、动脉粥样硬化的基本病变有哪些？
3、斑块的继发性改变？
4、如何防治动脉粥样硬化？
5、何谓急性冠脉综合症？
6、如何诊断AMI？
7、心绞痛和AMI的鉴别要点？
8、心绞痛的治疗措施？
9、AMI的治疗措施？
10、AMI的溶栓治疗适应症和临床再通标准？
11、AMI的并发症？
一、定义和概述（★★）
（一）动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）：是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是管壁变厚变硬、管腔狭窄、弹性缩小。AS主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致血管硬化，管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是心脑等器官的缺血。
（二）动脉硬化（Arteriosclerosis）：
1、动脉粥样硬化（Atherosclerosis）
累及大A（弹力性A-主动脉及其一级分支）和中等A（冠状A、脑A）
2、细动脉硬化（Arteriolosclerosis）
累及细动脉（直径＜1mm的、中膜仅有1～2层SMC的最小动脉，如视网膜动脉、脾小体中央动脉、肾小球入球动脉）
3、动脉中层钙化
二、病因和发病机制
（一）病因：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等
（二）发病机制（以损伤应答学说为例）（★★）
三、病理变化和临床病理联系
(一)基本病变：
动脉内膜粥样斑块的形成
(二)病变类型：（★★）
I型：脂质点
II型：脂质条纹
III型：斑块前期
IV型：粥样斑块（稳定性粥样斑块和不稳定粥样斑块）
V型：纤维粥样斑块（最具特征性的病变）
VI型：复合病变（继发病变：斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化、动脉瘤、血管腔狭窄）
（三）临床病理联系
主要动脉粥样硬化：主动脉（动脉瘤多见、破裂大出血）；颈内动脉和脑动脉（脑梗和脑出血、脑萎缩）；冠状动脉（冠心病即缺血性心肌病）
心绞痛、心梗
四、临床分期
1.无症状期或隐匿期
2.缺血期
3.坏死期
4.纤维化期
五、诊断和鉴别诊断
要和其他血管病引起血流动力学改变相鉴别
六、防治
（一）一般措施：（Measures）
1.合理饮食
2.适当的运动锻炼
3.戒烟限酒
4.生活张弛有度（有规律）、情绪乐观
5.积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素
（二）药物治疗
1.扩张血管药物
2.调节血脂药
3.抗血小板药物
4.溶血栓和抗凝药
（三）介入和外科手术治疗：
包括：对狭窄或闭塞的血管行再通、重建、旁路移植术、支架植入术等
一、概述
冠心病，是冠状动脉性心脏病的简称，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性疾病（前者为主要病因），也称为缺血性心脏病。
二、分型
近年来的新分型：（★★★★）
注释：1、无症状型是指没有临床症状、且心肌病检没有异常，但实验室检查有心肌缺血的客观依据；
2、心绞痛型是指发作性的胸痛（诱因和缓解因素）；
3、心梗型是指严重的胸痛且难以完全缓解；
4、缺血性心肌病是指严重反复心肌梗死后纤维化，表现类似扩心病（心脏扩大伴心衰、心律失常等）；
5、猝死型是指发病1h（有说24h）内死亡。
三、急性冠脉综合症（AcuteCoronarySyndrome、ACS）
（★★★★）
（由于冠状动脉内不稳定斑块破裂、血栓形成，导致管腔完全或不完全闭塞）
不稳定斑块破裂的原因：1．交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。
2．饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。
3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。
4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。
ST段抬高ACS
非ST段抬高ACS
稳定斑块
不稳定斑块
红血栓
白（灰）血栓
完全闭塞
非完全闭塞
溶栓（纤溶）
抗栓不溶栓
早期PCI
高危病人PCI
（AnginaPectoris）（以稳定性心绞痛为例讲授）
（一）定义：心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征
（二）病因：（★★★）
1、冠状动脉病：冠状动脉粥样硬化、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎
2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全
3、原发性肥厚性心肌病
4、其他：梅*性主动脉炎、高血压等
（三）病理生理
1、氧耗和供氧
2、冠脉狭窄好发部位：
（1）左前降支右冠脉左回旋支左主干
（2）狭窄常较局限，狭窄〉75%，好发于近端、分支及弯曲处
（3）粥样硬化的固定性狭窄（劳累型心绞痛）及冠脉痉挛（自发型心绞痛），痉挛多发生在固定性狭窄基础上
3、冠脉分布（★★★★）：
（1）冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前室间隔、二尖瓣前乳头肌
（2）左冠状动脉主干闭塞：左室广泛部位
（3）右冠状动脉闭塞：左室膈面（右冠优势型）、后室间隔、右心室、窦房结和房室结
（4）左冠状动脉回旋支闭塞：左室高侧壁、左室膈面（左冠优势型）、左心房、房室结（左冠优势型）
（四）临床表现（★★★★）
症状以发作性胸痛为特征（结合诊断学PQRST），典型特点见下：
1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、界限不清
2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感
“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样
3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部
4、持续时间：3-5min，很小超过10-15min
5、缓解方式：去除诱因、停止活动(休息)、硝酸甘油制剂可缓解
6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱发发作
缺乏特异性体征
（五）实验室检查
ECG+冠脉造影（金标准）/CTA/MRA+血管超声/血管镜+心肌核素显像+病因学检查（血脂、血压、血糖、血常规）+鉴别诊断需要（肺栓的D二聚体等）。
（六）分型和分级
1、分型：稳定型心绞痛（稳定粥样斑块、劳力性心绞痛）
不稳定型心绞痛（不稳定粥样斑块、斑块破裂）
变异型心绞痛（冠脉痉挛、多发生在狭窄的基础上）
2、分级：
（七）诊断和鉴别诊断
1、诊断：高危因素+典型发作性胸痛+实验室ECG/CTA/冠脉造影+实验性治疗（硝酸甘油、βRB、CCB）
2、鉴别诊断：（★★★★）
A、三大急危重症鉴别（ACS、主动脉夹层、肺栓塞
B、其他胸痛（胸壁的肋间神经痛和肋软骨炎、纵膈病变、肺炎、食管撕裂、心包炎、其他病因引起的心绞痛
C、ACS内部鉴别：心梗和心绞痛（查血为主，但是注意血清标志物的出现时间）
（八）治疗原则（★★★）：发作期缓解胸痛；间歇期病因治疗
1、发作期：①诱因（休息、避免情绪激动等）②抗心肌缺血（硝酸甘油、βRB、CCB）③介入或者心脏搭桥手术
2、间歇期：①危险因素②抗心肌缺血的预防（三种药）③抗血小板（Aspirin和氯吡格雷）④抗凝（肝素和华法林）⑤调血脂（他汀类）
药物作用的机制：①硝酸酯类：扩张冠脉；扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及缩小心脏；同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。
②βRB：减慢心率、降低血压和心肌收缩力；但会诱发冠脉痉挛（不适合变异型心绞痛）
③CCB：扩张冠脉、减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压（尤其适用于变异型心绞痛，不用于哮喘、传导阻滞、低血压、心衰等禁忌症）
注：
?不稳定型心绞痛（稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态）
治疗：（按照心肌梗死的治疗原则执行）
休息、吸氧、心电血压监护。
镇痛
硝酸酯类，变异性心绞痛应该用钙离子拮抗剂。
抗凝、抗栓治疗
抗血小板聚集：阿斯匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷
肝素、低分子肝素
调脂治疗
急诊介入手术或外科手术。
稳定后，继续抗栓、调脂治疗
?变异型心绞痛：短暂的ST段抬高（CCB治疗）
（MyocardialInfarction）
（一）定义
（二）发病机制：不稳定斑块破裂的继发性改变
（三）病理和病理生理：
uSTEMI：冠脉闭塞、全层损伤、坏死表记物升高（透壁性心梗）
uNSTEMI：冠脉未完全闭塞、损伤未达全层、ST段下移及T波倒置、坏死表记物升高，可以进展为ST抬高性心梗（心内膜下心梗发展为透壁性心梗）
u小灶性心梗
u心脏破裂、心室壁瘤、透壁性心梗累及心内膜发生心室内血栓，累及心外膜可发生心包炎
uAMI的killip分级：同心衰（病理生理）
（四）临床表现（★★★）
1、先兆：非特异性症状，从稳定型变为不稳定型心绞痛；
2、症状：①疼痛PQRST（最先出现的症状，休息或者抗心绞痛的药物无效，少数直接起病表现为急性心衰或者休克）②全身症状：T、HR、WBC、ESR③胃肠道症状：恶心呕吐等④心律失常、心衰、休克或者低血压
3、体征：①心脏体征：心率快、慢，S1低钝，S3，心尖部SM或伴收缩中晚期喀喇音，心包摩擦音。
②血压降低
③其它：心律失常，心力衰竭，休克体征
（五）实验室检查（★★★★）
ECG+心梗三项+病因学检查+冠脉造影/CTA/MRA+UCG+WBC/ESR等
心梗的心电图很难（动态变化及其定位要求掌握）
心梗三项：
项目
开始升高时间
达峰时间
恢复正常时间
意义
肌红蛋白
2h
12h
1-2d
出现最早，敏感，但特异性不高
cTnI
3-4h
11-24h
7-10d
出现稍迟，特异性高，但对在7-14d内出现的新梗死判断不利
cTnT
3-4h
24-48h
10-14d
CK-MB
＜4h
16-24h
3-4d
增高程度可以反映梗死范围，高峰提前可以判断溶栓是否成功
（六）诊断和鉴别诊断
1、诊断标准：3：2模式或者1+1模式（对于危险因素患者突然出现严重心律失常、心衰、休克而原因未明，或者突然出现严重而且持久的胸痛胸闷者都应考虑本病。）
缺血性胸痛的临床病史；
心电图的动态演变；
心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变
或者：发现心脏标志物（首选是肌钙蛋白）的上升或下降，其中至少一次检测值在正常人群参照范围上限的第99百分位数以上，并有至少以下一项心肌缺血的证据出现下列情况之一
①心肌缺血的症状：
②新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T段改变）或新发生的LBBB
③心电图出现新的病理性Q波
④显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学
⑤血管造影或尸检发现冠脉内血栓
2、鉴别诊断：ACS中鉴别（心绞痛三种类型，STEMI和变异型心绞痛）
三大危急重症鉴别
其他胸痛（可以从体表开始向心包以此记忆）
（七）AMI的并发症（★★）
u乳头肌功能失调或断裂（高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全）
u心脏破裂
u栓塞（心内膜梗死后出现附壁血栓或者长期卧床引起DVT）
u心室壁瘤（5%～20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常）
u心肌梗死后综合征（表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，为机体对坏死物质的过敏反应）
（八）治疗（以STEMI为例，尽早开通血运，见前述ACS）
1、监护和一般治疗：休息、镇静、镇痛、吸氧、建立静脉通道、心电监护（CCU）、护理、Aspirin（若无禁忌症立即-mg/d，3天后75-mg/d长期服用）
2、抗心肌缺血：（★★★）
（1）急诊PCI或者溶栓（有条件推荐PCI，综合考虑适应症和禁忌症）
①PCI治疗时间窗宽＜12h均可，且疗效好不易再狭窄
②溶栓治疗时间窗窄＜3h，有说6h才可（时间久了，血管内皮缺血性改变，再通后易出血）。治疗前查肝功能凝血等、治疗时备有急救药物、治疗后疗效判断
溶栓适应症和禁忌症：
溶栓成功标志：
（1）直接指征：冠状动脉造影检查TIMI血流分级，观察血管再通情况。
（2）间接指征：
①ST于2h内回降50%；②胸痛于2h内基本消失；③2h内出现再灌注性心律失常；④CK-MB峰值提前出现(14h内)。
具备上述四项中两项或以上者考虑再通，但②和③项组合不能判定为再通。
（2）其他介入或者手术，CABG
（3）降低心肌耗氧：硝酸酯类、βRB、CCB、ACEI等（适应症和禁忌症见心绞痛和心律失常）
3、抗血小板
4、抗凝
5、发病和病因学：调脂、运动、饮食、生活方式等。
6、其他症状及并发症的治疗：
l心律失常的治疗：室性心律失常；缓慢心律失常
l心力衰竭的治疗：以吗啡、利尿、扩管为主，慎用洋地*。
l休克的治疗：补液、升压、扩管。
l乳头肌功能不全的治疗：手术治疗
l梗塞后心绞痛的治疗：激素、非甾体类抗炎药
7、NSTEMI：抗栓不溶栓（为白色血栓，含PLT，溶栓是针对纤维蛋白不是PLT，反而会激活PLT。低中危组抗血小板和抗凝治疗，高危组可急诊PCI）
（九）预防：三级预防（★★）
其中二级预防是：
AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）
Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂
BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等
Bloodpressure控制好血压
CCholesterol控制血脂水平
Cigarette戒烟
DDiet控制饮食
Diabetes治疗糖尿病
EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）
Exercise鼓励有计划、适当的运动
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇