一、分类标准对临床实际工作有帮助
几年前我们发布了系统性红斑狼疮新的分类标准，这非常重要，因自20世纪80年代ACR发布已经过去了很多年，我们又有了很多建议。在描述临床症状我们做的更好，且我们知道了更多的自身抗体。下面介绍新的分类标准：首先狼疮必须至少达到4条标准，其中至少1条临床标准，至少1条免疫学标准，但如果患者肾活检证实为狼疮肾炎，就足以分类为狼疮，不必等到患者满足所有的分类标准。以下临床标准解读：1.急性皮肤狼疮，现在也包括亚急性皮肤狼疮，50%亚急性皮肤狼疮患者患有系统性红斑狼疮；2.所有的慢性皮肤狼疮，而不仅仅是盘状红斑狼疮；3.口腔/鼻部溃疡，这条没有变化；4.非瘢痕性脱发，这一条是新的标准。如果患者是瘢痕性脱发，可能属于盘状红斑狼疮，如果患者的脱发是可逆的，则属于非瘢痕性脱发；6.炎性关节炎：医师观察到的2个或以上关节肿胀压痛伴有晨僵，该标准没变。7.肾脏：尿蛋白/肌酐（或24-hr尿蛋白）至少相当于mg/24hr或出现红细胞。这条适于没行肾活检的患者。8.神经病变：抽搐、精神病、多发性神经炎、脊髓炎、周围或脑神经病、脑炎（急性意识模糊状态）。而老标准中仅包含抽搐和精神病。9.溶血性贫血；10.白细胞减少（至少一次＜/mm）或淋巴细胞减少（至少一次＜/mm）；11.血小板减少（＜,/mm）至少一次。在老标准中所有的血液系统改变被归为一条，这样是不合适的，因为大多数患者常只有一个改变。接下来是免疫学标准：1.ANA抗体高于实验室参考范围。2.抗ds-DNA抗体＞2倍实验室参考范围（ELISA除外）；3.抗-Sm抗体阳性；4.抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物、梅*血清学检测阳性和抗心磷脂抗体至少是正常值2倍以上或中高滴度抗β2糖蛋白1；同样在老标准中把所有的抗体置于1条也是错误的，这几条必须是分开的；抗磷脂抗体不仅包括IgG，也包括IgA，在狼疮患者中IgA是至关重要的；5.低补体：C3降低、C4降低和CH50降低，这条老标准中没有，但对狼疮诊断是十分重要的。
二、有更好的理由不使用激素
泼尼松是治疗系统性红斑狼疮快速有效的方法，完全避免使用激素很困难。如果使用泼尼松小于6mg/d对身体几乎没有损害，但是如果使用泼尼松6mg或以上剂量会使器官损伤增加50%。人们总是假设这些器官损伤是局限性的，不会危及生命，这种观点是错误的。我们研究发现,泼尼松本身会增加发生心血管事件风险：考虑了疾病活动度、所有传统心血管危险因素，如果泼尼松10mg/d，心血管事件可增加2.5倍，如果泼尼松20mg/d，心血管事件则增加5倍。心血管事件是狼疮患者死亡的主要原因，狼疮患者确诊5年间使用的药物会对心血管事件产生影响。那么我们应该做些什么走出泼尼松的圈套呢？对于轻度或中度狼疮复发，我还是会使用激素，但是不会使用口服泼尼松,我常予一次肌内注射激素，在美国常用曲安西龙，三月一次，通常注射后患者复发症状立即得到缓解。
三、非免疫抑制性免疫调节剂能控制轻中度狼疮，帮助患者不用糖皮质激素
作为背景治疗的药物应该不易导致感染和癌症，其实我们有很多这样便宜而又安全的药物可选择：羟氯喹、维生素D、普拉睾酮和N-乙酰半胱氨酸。羟氯喹可作为SLE的背景治疗，其对患者病情具有众多意义，包括减少复发、器官损伤、降低血糖、减少血栓形成，提高存活率，可使霉酚酸酯的疗效提高3倍，防止抽搐。很多狼疮患者不能规律服用羟氯喹，导致疾病复发。羟氯喹在狼疮肾炎治疗中也至关重要。羟氯喹与霉酚酸酯合用可明显提高狼疮肾炎的完全缓解率。25-羟维生素D也是一种便宜而又安全的药物，25-羟维生素D有助于降低疾病活动度、尿蛋白和完全缓解率，而在部分狼疮患者中维生素D是缺乏的。此外维生素D可能对心血管系统和血液系统均有益处。一项临床研究显示，维生素D可以减少血栓形成。普拉睾酮（mg/d）用于狼疮还未获得FDA批准，但研究发现对疾病处于活动期的女性，51%的人可以使泼尼松剂量减少至≤7.5mg/d以下，在疾病活动的女性，可以使58.5%的患者病情改善。此外，普拉睾酮还可减少SLE复发，对骨丢失有轻微的保护作用，但这种药不能用于男性患者，因可反馈性抑制睾酮分泌，而对女性患者影响很小。N-乙酰半胱氨酸具有抑制T细胞的作用，因此也被认为对系统性红斑狼疮有益。霉酚酸酯在狼疮肾炎缓解及维持中具有重要作用、要优于环孢素A。N-乙酰半胱氨酸可减少泼尼松用量，降低狼疮活动度，但仍需随机双盲对照研究证实。
四、霉酚酸酯是好还是坏？
霉酚酸酯不便宜，不够安全，但已成为狼疮诱导治疗的标准药，同时也是维持治疗的药物。霉酚酸酯有不少副作用如胃肠道反应、贫血、致畸作用等。因此，怀孕或可能怀孕者不能用该药。在美国，非洲裔美国人狼疮常更严重，通常需要每天3g霉酚酸酯才能成功诱导缓解。一项全球多中心的研究发现（大多数为中国患者）,狼疮肾炎的维持治疗要优于硫唑嘌呤。我们使用霉酚酸酯维持治疗常要长于3年。如果狼疮诱导缓解治疗不满意，是否还有其他的药物选择？贝利单抗还在研究中，目前还不能肯定。来氟米特可以治疗轻中度SLE及肾脏病变复发的诱导治疗。他克莫司在霉酚酸酯治疗无效或部分有效的患者中可以考虑使用，可以单用或联合使用，他克莫司在日本已经获批用于治疗狼疮肾炎，其治疗重度肾炎（IV/V型）有效。LUNAR研究认为，利妥昔单抗治疗狼疮肾炎无效。
五、对贝利单抗有更好的理解
目前很多公司放弃狼疮生物制剂的研制，认为实验无效，有2个方面的原因：一个是产品无效，另一个是狼疮是个复杂的疾病，很难进行研究设计，证明其优势。唯一一个被证明有效的生物制剂是贝利单抗，它能阻断BAFF（B细胞激活因子），应于狼疮患者是安全的，但部分研究结果显示，贝利单抗不是对所有狼疮患者都有效，仅对狼疮某些亚型有效，如抗dsDNA阳性的高活动度狼疮、狼疮皮肤和关节等病变，但没有证据表明对肾脏有效。贝利单抗能够减少疾病复发。
六、不要忘记关于常用药的一些信息
FDA关于质子泵抑制剂的信息：长期用质子泵抑制剂可导致骨折和低镁血症等副作用。我们知道，骨折是狼疮患者远期器官损害的表现之一，仅凭这一条，我们就应该用H2受体阻滞剂，来代替质子泵抑制剂。此外，最新的研究证明，质子泵抑制剂可抑制体内DDAH酶活性,使化学信使ADMA的血药浓度增加,从而能引起心血管问题。曾经关于ADMA的研究，研究证实ADMA与狼疮患者的心血管事件相关。因而，狼疮患者中除了一些特殊情况外，不应使用质子泵抑制剂。
七、冠状动脉疾病的新进展
狼疮患者患冠状动脉疾病的风险明显增加，SLE患者因急性心梗住院治疗患者比非SLE患者高2-3倍。那么我们如何能够早期发现SLE患者的心血管疾病？冠状动脉钙CT、颈动脉彩超都是很好的方法。如果斑块没有被钙化则提示狼疮处于活动期。阿托伐他汀被证明不能改变冠脉钙沉积、颈动脉内膜和中膜厚度及颈动脉斑块。应保持泼尼松低于10mg/d，要记住10mg/d是心血管事件升高2.5倍的界线。
八、防止患者发生血栓，我们能做到吗？
50%狼疮患者有抗磷脂抗体阳性，这是狼疮患者发生脑梗死的重要原因之一。如果一个患者狼疮抗凝物阳性，从诊断起，20年后患者血栓发生率为50%，这个数字非常高，这也意味着一旦诊断，就应该给予患者预防血栓的安全措施。多项研究证明，羟氯喹可阻止SLE患者发生血栓。我们所做的前瞻性研究发现，羟氯喹有效率为50%左右，仅在抗磷脂抗体阳性的患者有意义。关于维生素D是否能减少血栓形成，目前没有研究证实。但是我建议抗磷脂抗体阳性的狼疮可同时服用羟氯喹和维生素D，因是安全的。
九、别让纤维肌痛变得更糟
很多狼疮患者主诉疼痛，我会告诉他们狼疮不是一种疼痛性疾病，而是一种炎症性疾病。如果一个患者诉说疼痛，我会找其他的原因，通常是纤维肌痛症。在美国，1/3女性狼疮患者合并纤维肌痛综合症。来自中国的研究表明，太极拳可减轻疼痛；另一个常见的主诉是疲劳（50%-80%的患者），而慢性疲劳与疾病的活动性无相关性，与纤维肌痛、疼痛、抑郁、睡眠障碍和生活质量差高度相关，且与体能下降相关。因而，狼疮合并纤维肌痛综合症的患者常需要锻炼，一项临床研究表明，纤维肌痛综合症患者通过锻炼可以得到很多好处。我会告诉我的患者，逐步开始锻炼，可记录他们做了什么，比如一天走了多少步，这些都可以用手机记录。关于纤维肌痛综合症的新进展，在一些小的临床试验中发现，纳曲酮治疗纤维肌痛综合征效果很好，但我们不能常规使用纳曲酮，因为目前尚无大型可靠临床试验来证明。
十、头痛通常不是因为狼疮引起的
研究发现女性狼疮患者中20%患者有头痛，但是在正常女性中研究中同样也是20%，因此狼疮患者诉头痛通常与狼疮无关。
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