以晕厥为主诉就诊的患者临床上并不少见。晕厥的原因多种多样，可分为神经介导的反射性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥。
探寻晕厥的原因往往是解决的关键步骤，但由于病因多样，也常常成为临床上的难题，有些临床医生甚至不知从何下手。今天，医院的冯惠平老师同我们分享了一个病例，让我们一起抽丝剥茧，探索患者反复晕厥的真相。
病史
主诉：主因发作性胸闷、心悸伴晕厥发作4年，加重2小时入院。
现病史：患者男性，77岁，缘于4年前情绪激动后出现胸闷、心悸，自觉心跳不适伴大汗，继之意识丧失，无胸痛，无头晕、否认大小便失禁，数分钟后可自行缓解。缓解后无肢体活动障碍等任何不适，活动无受限，未予重视。
入院前2小时前患者精神紧张后突然再次出现上述症状，伴小便失禁，意识丧失，呼之不应，可触及脉搏搏动，给予紧急心肺复苏术。
急查心电图示：窦性心动过缓，47次/分，I、AVL导联R波有顿挫，V1-V6导联T波低平，血压/90mmHg，给予生理盐水ml静点建立静脉通路。2分钟后患者意识恢复，无肢体活动障碍，言语表达可。
住院后复查心电图提示：窦性心律，I、AVL导联R波有顿挫，V4-V6导联T波双向或倒置，血压/mmHg，双侧血压一致，反复多次测血压无明显下降，给予卡托普利25mg口服，血压逐渐降至/mmHg左右。
入院半小时后患者晕厥再次发作，意识丧失、大汗、四肢抽搐，小便失禁，血压60/？mmHg，心电图较前比较：一过性V3-V6导联T波倒置加深。紧急给予多巴胺3mg静推，3分钟左右患者意识恢复，无肢体及语言障碍，血压升至/90mmHg左右。
既往史：既往「高血压病史」30年，血压最高/90mmHg，长期口服「北京降压0号」降压治疗，血压控制在-/80-90mmHg；吸烟史50年，平均20支/日，饮酒史50年，饮酒2两/日。无药物过敏史。
家族史：家族中无同类病患者。
入院查体
查体：T35.6℃，P72次/分，R20次/分，BP/84mmHg，神清语利，查体合作，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，肝脾未及，叩鼓音，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
检查：心电图示：窦性心律，III、AVF导联rS型，V4-V6导联T波双向或倒置。
未晕厥时心电图
晕厥发作时心电图
超声：主动脉瓣少量返流二尖瓣少量返流左室舒张功能减低。
头颅CT回报：1、右侧基底节区腔隙性脑梗死2、脑萎缩。
Holter：窦性心律；最高心率79次/分，平均心率55次/分，房性早搏，短阵房速；室性早搏；可见T波改变。
化验：血、尿、便常规正常；血气分析氧分压.0mmHg；肾功能尿素7.9mmol/L；BNP：.0pg/ml；空腹血糖6.7mmol/L；心肌三项、心肌酶谱正常，除外急性心肌梗死；血脂、肝功能、电解质正常、凝血四项；D二聚体正常，除外肺栓塞；甲功五项正常。
初步诊断：
1.晕厥原因待查
1）冠状动脉性心脏病
急性冠脉综合征;
2）恶性心律失常；
3）血管迷走性晕厥
2.高血压病3级很高危
给予抗血小板、抗凝、稳定斑块、降压等治疗。
病例特点
1.老年男性，77岁，急性发作，病史长达40年。
2.有高血压病史，长期吸烟、饮酒史。
3.发作有情绪激动诱因，发作时心率慢，血压低，小便失禁，意识丧失，出汗。
4.心电图：II、III、AVF、V2-6导联P波双向或倒置，I、AVL导联R波有顿挫，V1-V6导联T波低平。发作时：一过性V3-V6导联T波倒置加深。
5.心脏超声：主动脉瓣少量返流二尖瓣少量返流左室舒张功能减低。
头颅CT回报：1、右侧基底节区腔隙性脑梗死2、脑萎缩
晕厥的鉴别诊断
晕厥的定义：晕厥指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。
临床常见的病因：
1.神经介导的反射性晕厥:
血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。
情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。
颈动脉窦过敏综合症:晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。
2.体位性低血压性晕厥：
发作在起立动作后；
晕厥时记录到血压降低；
发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后。
存在自主神经疾病或帕金森病；
出血（肠道出血、宫外孕）。
3.心源性晕厥
危险性高，预后差，在晕厥中居第二位。
1）心律失常性晕厥：心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。
在清醒的状态下持续窦性心动过缓(40次／min)、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏3s，并且非体育运动训练所致；
二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞；
交替性左、右束支传导阻滞；
室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速；
非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期；
起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。
2）器质性心血管病合并晕厥：当晕厥合并急性心肌缺血（有或无心肌梗死）证据时，可明确心脏缺血相关的晕厥。在心房黏液瘤、左心房球形血栓、严重的主动脉瓣狭窄、肺栓塞或急性主动脉夹层患者中出现晕厥时，则高度可能为器质性心肺疾病所致的晕厥。
4.脑源性
TIA、脑干梗死。
结合本例患者特点考虑：
1.血管迷走性晕厥
患者发作有情绪激动诱因，发作时心率慢，血压低，出汗，小便失禁，意识丧失，很象高迷走导致的血管迷走性晕厥，医院做直立倾斜实验检查。
2.冠状动脉性心脏病急性冠脉综合征
患者有高血压、长期吸烟史等冠心病危险因素，晕厥前有胸闷，心电图胸前导联T波倒置，较前明显动态演变，心肌酶正常，行冠脉造影明确冠脉情况。
3.心律失常：发作时心率慢，Holter最高心率79次/分，平均心率55次/分，有房速发作，住院监护未发现恶性心律失常且心动过缓大于40次/分。
真相大白
为明确病因行冠脉造影：LM斑块；LAD多发斑块，中段近端狭窄90%；D1近中段狭窄60-70%；LCX多发斑块，近中段狭窄60-70%；RCA多发斑块，近中段狭窄50-60%，PL分支开口狭窄90%。三支病变累及前降支、回旋支、右冠。
拟双导丝技术对LAD行介入治疗。手术过程中操作BMW导丝反复尝试不能引入LAD远端，随医院再次行介入治疗，于LAD成功植入支架1枚，术后抗血小板、调脂、降压、改善冠脉循环等治疗，此后患者未再次发作晕厥。
患者反复晕厥发作考虑与LAD病变有关，至此真相大白，明确患者反复晕厥发作是情绪激动诱发冠脉急性缺血所致。
本文作者：冯惠平，医院心内科，主任医师，医学博士，从事冠心病、心室重构、心力衰竭等基础和临床研究。在中文核心期刊发表文章20余篇。
参考文献
晕厥诊断与治疗中国专家共识()中华心血管病杂志年2月96-.
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