冠心病的不良心血管结局与全身炎症有关。并且研究表明C反应蛋白水平升高预示着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)术后临床预后较差。然而，C反应蛋白(CRP)水平对左主干病变(LMCAD)高危患者预后的影响尚不清楚。也没有研究报道CRP水平是否会影响缺血性心脏病高危患者血管重建方式的选择。因此，本研究通过探讨基线C反应蛋白水平升高对LMCAD血运重建术后3年预后的影响，并根据C反应蛋白的基线水平评估PCI和CABG的相对疗效。
在EXCEL试验中，接受冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术的患者随机分为两组。PCI组目标是使用含氟聚合物钴铬维罗莫司洗脱支架(XIENCE，雅培血管公司)对所有缺血区进行完全血运重建。CABG组目标是使直径为≥1.5mm、≥直径狭窄50%的所有血管在解剖上完全重建；强烈建议使用多支动脉移植物。两组患者的评分(SYNTAX)均≤32分。主要终点是3年内死于任何原因、中风或心肌梗死的综合数据。所有患者均完成了为期3年的随访(平均随访天；四分位数范围为-天)。并根据基线C反应蛋白水平分析死亡、心肌梗死(MI)或中风的主要综合结果。
结果表明：例患者随机分为PCI组和CABG组，其中C反应蛋白的中位数为3.10mg/L(四分位数范围为1.12~6.40mg/L)(图1)。本队列包括C反应蛋白3mg/L者例(47.5%)，3~10mg/L者例(36.4%)，≥10mg/L者例(16.0%)（表1）。且与C反应蛋白水平低和中等水平的患者相比，C反应蛋白水平高的患者左心室射血分数较低，基础肾功能不全和贫血的可能性更大。而从临床结果分析：3年内死亡、心肌梗死或中风的主要复合终点事件的发生率为14.7%。发生主要终点事件的患者的基线C反应蛋白水平高于未发生终点事件的患者(分别为9.72±2.1和6.29±1.6mg/L，P=0.)。并根据C反应蛋白水平在3组(低、中、高)(表2)评估的结果显示事件发生率随基线C反应蛋白水平的升高而增加。进一步以连续对数线性变量建模调整后，同样发现随着基线C反应蛋白水平的升高，3年死亡、心肌梗死或卒中的主要综合终点的比率稳步上升(调整后的危险比，1.26，95%CI为1.10-1.44，P=.)（图2）。此外，在替代模型中，C反应蛋白≥水平为10mg/L的患者，3年主要终点的风险是低C反应蛋白水平患者的3倍(调整后的危险比为2.92，95%CI为1.88-4.54，P=0.)。同样发现，根据PCI和CABG血运重建策略的不同，CRP水平升高和主要复合终点的调整后3年风险之间的相关性没有差异(P交互作用=0.75)。
本研究证明了在接受血管重建术的LMCAD患者中，无论是PCI或CABG血运重建策略，基线C反应蛋白水平升高与3年后的死亡、心肌梗死和卒中密切相关。尽管EXCEL提供了有关术前C反应蛋白水平对PCI或CABG术后长期心血管结果的影响的临床相关见解，但仍然存在其局限性，只有大约55%的EXCEL试验患者可以获得高敏C反应蛋白水平，且血运重建后未检测到CRP水平；随访期间可能具有残留炎症风险未被评估。因此，还需要进一步的研究来确定抗炎治疗是否可以改善高危LMCAD患者血管重建后的预后。
图1基线高敏C反应蛋白在研究队列中的分布表1.根据基线C反应蛋白水平的临床特征表2.根据基线C反应蛋白水平的3年临床结果图2.3年死亡、心肌梗死或卒中的主要综合终点
文献来源：Kosmidou,I.,etal.,C-reactiveproteinandprognosisafterpercutaneouscoronaryinterventionandbypassgraftsurgeryforleftmaincoronaryarterydisease:AnalysisfromtheEXCELtrial.AmHeartJ,.:p.49-57.
策划英忠
审阅复泽
指导所苏
监制庆伟
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