1-G心脏疾病
●要点
◎扩张型心肌病的病因之一被认为是自身免疫异常(抗心肌抗体),特别是与IgG3亚型的抗体相关。
针对扩张型心肌病选择免疫吸附血浆分离置换法(IAPP)。
◎使用ImmusorbaTR进行IAPP时,ACE抑制剂为禁忌药物，应提前采取改用ARB等措施。
根据血液净化疗法的特性,因为与自身免疫异常相关,扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy.,DCM)适用该疗法。DCM是以心脏扩大及高度心脏收缩不全为特征的疾病。经常收缩不全最终导致心力衰竭,合并心律失常,甚至会引起猝死。冠状动脉造影检查及心肌活检无法明确冠状动脉狭窄及继发性心肌疾病的原因时,可以诊断为DCM。在医院受诊者为对象的调查中,日本DCM患者人数为每10万人口14.0人,推测在日本共有患者1.7万人。DCM的病因考虑与病*感染、家族性(基因异常)、自身免疫异常等因素相关。而自身免疫异常与抑制β1肾上腺素受体、a肌球蛋白重链、β肌球蛋白重链、M2胆碱受体、肌钙蛋白I、Na+-K+-ATP酶等的自身抗体(抗心肌抗体)相关。
●目标清除物质及机制
①目标清除物质
DCM的病因之一被认为与自身抗体相关,所以可以尝试将lgG自身抗体清除。lgG3在IgG亚型中补体结合性最强,作为抗体依存性的损害细胞的介质,损害作用也很强。DCM患者的lgG3亚型的抗体滴度较高,而且显示抗体滴度与左心功能下降相关。另外,有文献报道,在lgG的所有亚型中,lgG3的相关性最大,所以希望能更有效地清除lgG3。
②机制
DCM的病因被认为与抗心肌抗体相关。在以DCM患者为对象的研究中,38%的有症状的DCM患者血中检测出抗心肌抗体，抗心肌抗体阳性与心衰的严重程度相关,而且也是死亡(全因死亡、心血管死亡、猝死)的预测因子。另外,在以DCM患者亲属为对象的研究中。32%检测出抗心肌抗体,抗心肌抗体阳性的人群,DCM发病率显著增高,显示抗心肌抗体与DCM的发病及进展都有关系。近年的研究显示,与lgG的Fc区域结合的Fcy受体Ⅱa的基因多型,与免疫吸附及免疫球蛋白静注疗法的治疗效果相关。
●疗效
目前为止针对DCM实施血液净化治疗的论文在表4-1-12中列出。
●具体实施方法
①医保范围
目前在日本仍处于临床试验阶段,还未纳入医保。
②治疗
选择免疫吸附血浆分离置换法(IAPP)。患者的血液通过分离柱将血浆分离,血浆中的自身抗体(抗心肌抗体)被吸附柱吸附。年Wallukat等人首次对DCM患者实施IAPP,尝试清除β1肾上腺素受体.
在日本以外的国家有使用羊IgG抗体(Therasorb)或者金*色葡萄球菌的细胞壁成分A蛋白(Immunosorba)作为吸附柱的配体。在使用这些吸附柱时,需要补充免疫球蛋白，而且还要注意到A蛋白与lgG3的结合作用较弱。在日本使用ImmusorbaTR作为吸附柱,这个吸附柱也同样用于IAPP治疗重症肌无力与格林巴利综合症。优点是无需补充免疫球蛋白,对lgG亚型中的lgG3的特异性吸附好,而且吸附材质为色氨酸,安全性较高。
③实际治疗频度、次数
除了考虑ImmusorbaTR对lgG吸附效率的影响外,还应考虑到血浆处理量增加时,血中缓激肽浓度上升,血中纤维蛋白原被吸附和清除,将会引起凝血异常,所以血浆处理量设定在1次ml左右。血流量小于ml/min,血浆流量小于20ml/min,治疗时间为每次2小时左右。目前,在日本进行的使用ImmusorbaTR的临床试验方案,血浆处理量为每次ml,隔日(每周3次)治疗,5次为1个疗程,共进行2个疗程.
④疗效测定值
心功能(超声心动图、Swan-Ganz导管检查)、运动功能、容量标识(BNP、NT-ProBNP)的改善为短期目标。然后是抗心肌抗体滴度的测定.
●注意事项
使用ImmusorbaTR进行IAPP时,使用ACE抑制剂的患者禁忌,应采取提前改用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等措施。
表4-1-12针对DCM的免疫吸附血浆分离置换法的论文
年、杂志
作者
N
吸附柱的配体
治疗期间
结果
，Circulation
Dorffel,etal
9
SheepIgG
5天
改善急性期的血流动力学
，JACC
Felix,etal
9
SheepIgG
4个疗程
RCT,治疗开始3个月后血流动力学得到改善
，IntJCardiol
Dorffel,etal
9
SheepIgG
4个疗程
上述研究3年后随访，持续抗体阴性者心功能稳定
，Circulation
Mullel,etal
17
SheepIgG
5天
改善症状与血流动力学
，IntJCardiol
Knebel,etal
17
SheepIgG
5天
上述研究3年后随访，因心衰的住院天数减少
，JACC
Felix,etal
11
ProteinA
3天
早期的血液动力学得到改善
，Circulation
Staudt,etal
18
ProteinA
4个疗程
显示IgG3的清除与血流动力学改善相关
，AmHeartJ
Staudt,etal
18
ProteinA
4个疗程
显示IgG3的清除与血流动力学改善相关
，AmHeartJ
Staudt,etal
22
ProteinA
1个疗程vs4个疗程
6个月后心功能的改善效果两组相同
，AmHeartJ
Herda,etal
30
ProteinA
5天
左心功能、运动功能得到改善
,EurJClinInvest
Trimpert,etal
17
ProteinA
5天
6个月后抗体仍呈阴性，之后有再上升可能
,JClinApher
Doesch,etal
51
ProteinA
5天
6个月后左心功能、运动功能得到改善
,AmHeartJ
Nagatomo,etal
16
Tryptophan
1-2周内共3-5次
3个月后左心功能、运动功能得到改善
参考文献1.MiuraK.etal.Heart..87(23:-.
2.YoshikawaT,etal.CircJ,.73:-.
3.FelixSB.etal.Auto.41(6）：-.
4.StaudtA.etal.ClinPharmacolTher,.87(4):-.
5.WallukatG.etal.IntJCardol.(-.
(滨崎敬文)
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