临沂白癜风医院 https://m-mip.39.net/disease/mip_5837462.html史冬梅
首都医科大学
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近年来，随着冠心病内、外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉(冠脉)病变血运重建治疗策略的选择再次引起心内外医生的讨论，同时，由心脏内外科医生组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最佳治疗方案的概念也逐步形成。心脏团队的建立推动了冠脉杂交血运重建的迅速发展，并取得了良好的临床疗效。但也受到心内、心外技术发展的冲击。
冠状动脉血运重建策略包括经皮冠状动脉介入(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(CoronaryArteryBypassGrafting，CABG)和由以上两种技术派生出来的冠状动脉杂交血运重建(HybridCoronaryRevascularization，HCR)，而患者最终血运重建策略的选择主要取决于个体冠状动脉病变程度以及临床特征。年，Angelini等首次开展了冠脉杂交技术，随后HCR治疗作为冠状动脉多支病变的开创性治疗方式出现。HCR综合CABG和PCI两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口(MinimallyInvasiveDirectCoronaryArteryBypass，MIDCAB)行左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）外科冠脉搭桥手术和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗策略，通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60天。目前冠脉搭桥术中自LIMA至LAD的搭桥具有其他方法无法比拟的远期通畅率和生存收益，而PCI技术不仅微创，而且对于非LAD冠脉局限病变的中远期疗效趋同于大隐静脉桥甚至更佳。因此，对于血运重建有效性而言，LIMA－LAD搭桥优于PCI置入药物洗脱支架，而PCI置入药物洗脱支架又优于大隐静脉桥。同时，HCR具有外科小切口、心脏不停跳、不涉及主动脉操作等特点，其围术期并发症的发生率远远低于常规CABG治疗。美国心脏病基金会/美国心脏协会CABG指南郑重声明：HCR实施的主要目的就是减少传统CABG在高危患者所致的高死亡率。多项研究已表明HCR安全有效，但目前尚缺乏大规模的临床随机对照研究，因此目前内外科医生尚未把HCR纳为临床的常规治疗。
年8月，《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识（）》发表于《中华胸心血管外科杂志》，为规范和推广冠心病HCR策略提供了参考和依据。该共识推荐使用多个评分系统和风险分层对冠脉病变患者进行评估，根据PCI、CABG和HCR这些治疗策略的风险-获益比来决定最终的血运重建策略选择。共识建议在有经验的心脏中心开展HCR手术，HCR治疗方案的制定，必须由心血管内科和心脏外科医师组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行全面评价，共同制定血运重建策略，尽可能为患者提供最佳的治疗方式。
基于最优的远期疗效和最小的手术创伤(风险-获益比)考虑，HCR作为传统冠脉搭桥和单独PCI治疗的补充和替代，融合了心脏内、外科的优势，同时，由于是使用的乳内动脉桥，实现了升主动脉的NO-Touch，大量的减少了手术相关脑血管事件的发生。原则上，HCR适合于CABG和PCI均为高风险、高难度的，或者单一方法无法达到最佳疗效的，左主干和/或累及LAD近端的多支血管病变患者。具体适应证包括：（1）传统的冠脉搭桥显著受限，例如升主动脉严重钙化、非LAD靶血管条件较差(但适合PCI)，缺乏合适的桥血管材料等；（2）LAD病变不适合PCI，例如严重钙化、迂曲、弥漫甚至慢性完全闭塞病变；（3）左主干合并或不合并其他分支病变，且不适合单独做PCI；（4）合并严重的合并症，不能耐受体外循环或胸骨正中切开，例如近期心肌梗死、肾功能不全、慢性阻塞性肺病；（5）年龄不是HCR的绝对影响因素，但是高龄和年轻患者可能更适合HCR。HCR的手术禁忌证包括:（1）不适合PCI的患者；（2）不能进行微创手术的患者，严重肺功能不全无法耐受单肺通气；（3）（胸廓严重解剖异常（扁平胸廓、肋间隙狭窄、脊柱侧弯等），没有足够的手术操作空间；4）（5）左侧胸腔外伤、疾病史，左侧胸膜严重粘连；（6）血流动力学不稳定；（7）预期LAD难以显露、手术操作困难；（8）手术中出现手术区域出血，或者手术操作导致心脏、血管的严重损伤。左乳内动脉条件差、LAD走行在心肌内等是HCR的相对禁忌证。
HCR有二种策略，分为“一站式”(one-stop)同期手术和“分期式”(staged)手术。“一站式”指在同一间手术室内(杂交手术室)内一次性完成MIDCAB和PCI手术。“分期式”HCR指MIDCAB和PCI分别在传统心脏内外科不同的手术室先后完成，间隔时间从几个小时到数十天不等。HCR一般推荐同日(sameday)处理。“一站式”HCR疗效最佳，可以在一次手术中进行完全血运重建，避免因不完全血运重建而导致的并发症，同时有患者术后恢复快，住院周期短等优点。但也存在术后出血多、围术期炎性反应增加支架内血栓形成的风险。“一站式”HCR要求具备特殊装备的杂交手术室，不易普及，而“分期式”HCR只需要传统的心外科手术室和心导管室，基于目前国内的医疗条件更易于实现。推荐具备杂交手术室的中心进行“一站式”HCR。分期式杂交手术，更依赖于心脏团队对分期手术先后顺序及间隔时间的决策及对术者技术，以减少术后并发症和死亡率。
但是，冠状动脉杂交技术虽然作为心内外科公认的能够保持血运重建长期效果的手术方式并未在中国受到重视并广泛开展，究其原因一，随着PCI手术器械的改进和技术的迅速发展，尤其是慢性闭塞病变（ChronicTotalOcclusion,CTO）技术的改进和提高，部分左主干及其LAD的CTO病变通过PCI技术就能完成血运重建，大大减少了需要搭冠状动脉LIMA—LAD桥的比率。二，心外科微创完全血运重建，甚至是微创全动脉搭桥，也使得杂交手术的病人减少。但是微创多次血管搭桥的远期疗效目前尚需大量的临床试验来证实。目前对于非LAD血管的非CTO局限病变PCI的优于静脉桥的远期结果是明确的。三，中国心内心外发展的不均衡也是制约杂交手术发展的一个重要因素。是我国目前能够开医院近家，一年冠状动脉搭桥手术不足8万例。能够开展微创外科的更少，医院更是不足１/3。而我国能进行冠医院近10倍于能够开医院，年的介入手术量达90万例，心外科搭桥手术才接近10万台。心内科和心外科技术力量的严重失调也是杂交手术未能迅速发展起来的一个重要原因。四，技术推广和重视不够是冠状动脉杂交发展受限的一个原因之一。中国的第一台冠状动脉杂交手术有胡盛寿院士在年完成，到目前近20年的时间里，我国完成杂交手术不足1万例。符合行HCR患者数量不多是一个因素，另外许多基层的心内科医生不了解甚至不知道HCR，同时也完全不了解冠脉搭桥手术，因此对血运重建方式的选择非常局限和存在一定偏颇，同时也严重影响的HCR技术的发展。
但是由于PCI对病变血管的解剖形态和结构有特殊要求，对于严重迂曲、钙化、CTO）以及弥漫性病变的PCI成功率仍然较低且并发症高。对于冠脉多支病变来说，采取HCR策略可以把MIDCAB和PCI有机的结合起来，对于严重迂曲、钙化、慢性闭塞以及弥漫性病变的LAD行MIDCAB，利用LIMA桥具有长期良好的通畅率与其他血管（非LAD）的局限病变行PCI（PCI的DES支架优于静脉桥），既可以在保持桥血管的远期高通畅率、提高患者生存率、减少并发症等方面显示其明显优势，更能够改善手术风险-获益比，从长远来看可大大减少医疗支出，具有重要的社会经济意义。HCR作为复杂冠脉的一个新型治疗策略前景令人期待。但对于HCR是否能够作为冠脉多支血管病变的常规冠脉血运重建方法，目前仍需要临床长期随访和证据的进一步支持。HCR做为一种优选的血运重建的方式发展和推广任重道远。
作者：史冬梅 韩红亚
单位：首都医科大学医院
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