在昨天的心包疾病诊治系列第一篇中，我们谈到了心包的解剖结构、心包疾病的病因、以及一部分的疾病表现。今天让我们继续第3点——心包疾病的表现与诊断。
ECG
在心包疾病患者中，ECG有传统的三大特点：ST-T弓背向下抬高，T波低平、等电位、双向或倒置，QRS低电压。1ST-T改变
为什么ST段会抬高？
参照心外膜下心肌梗死，心肌除极过程延长时，当心外膜下心肌除极尚未结束时已开始复极，由心内膜向心外膜进行，与正常的复极方向顺序相反，引起以S波为主导联的ST段抬高和T波直立。
为什么弓背向下？
这个问题学界大咖们也仍在研究，现有理论猜测：抬高方式取决于心外膜下心肌的受损程度，受损程度越严重，ST段抬高越多，ST段更趋向于弓背型抬高；反之心外膜受损越轻ST段抬高越不明显，其形态更倾向于凹面上抬。
正常心室肌ST向量为从外到内，急性心外膜下或透壁心梗受损程度越严重，向量为从内到外，而急性心包炎心肌受损轻微，ST向量可能有转折，为正常的心肌先从外到内复极，最后损伤的心外膜下心肌复极，向量转向外。根据此原理，轻微的心外膜下心梗早期，ST段也可以呈弓背向下抬高，要注意鉴别。
2T波改变
心包疾病患者其心电图T波的改变可参照心肌梗死。
3低电压
心包疾病患者，其心包积液引起电流短路，因此心电图可出现低电压。
除了传统三大特点外，心包疾病患者的ECG心电图还有新的三大特点：电交替，V6ST抬高/T波＞0.25，avRPR抬高且其它导联PR下移。1电交替
心脏在心包内周期性摆动，导致心电向量交替性改变。胸前导联，心包积液量多、心包腔内压力大、积液粘稠度高和心率快易出现。
2STV6/TV6＞0.25
A：急性心包炎，ST/T比值＞0.25。
B：早期复极综合症，ST/T比值＜0.25。
心包疾病ST向量几乎与QRS波电轴平行朝向心尖，即朝向左下和向前，故除aVR、V1导联ST段压低外，其余导联如Ⅰ、Ⅱ、aVF及V2-V6导联抬高，由于ST向量指向Ⅱ、V6导联，故Ⅱ、V6导联抬高最明显，所以比值升高。
近来Marinella等研究发现STV6/TV6比值有鉴别意义：早期复极综合症（BER）是一种正常心电图变异，心电图表现亦呈ST段凹面向上抬高，ST段抬高常局限于胸前导联，BER者ST/T比值＜0.25，两者鉴别具有高度敏感性和特异性。
3avRPR抬高，其它导联PR下移
引起这种表现的原因是心外膜下心房损伤。
为什么PR不抬高反而下移？是因为PR段偏移方向与ST段向量相反。
那么，为什么avRPR会抬高呢？其PR向量朝向右上或右后。
这种表现的意义：特征性改变，因为心房肌薄，表层受累即出现，可使疾病最早被发现。
影像学检查
优点
TTE：穿刺、心功能。
CT：心包钙化。
CMR：心包肿物、心功能。
心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，推荐进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。
A：X线B：CT
CT：心包钙化
CMR：心包占位
以下为指南诊断标准：
重点注意的指标：
CRP：评价治疗效果，减停药物依据。
BNP：评价心功能，鉴别限制性心肌病。
肌钙蛋白：支持心包心肌炎和心肌心包炎，鉴别急性右室心肌梗死等。
下一期，我们将讲讲心包疾病的治疗。
回顾：对于心包疾病，您的诊治规范吗？（一）
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