今日知识点：冠心病
一、概念冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种缺血性心脏病。
临床表现主要是心绞痛和心肌梗死，其中心绞痛分为稳定型与不稳定型两种，急性心肌梗死分为“ST段抬高型心肌梗死”和“非ST段抬高型心肌梗死”两类。
冠心病的基本病理变化是:
①冠状动脉内膜隐匿性出现粥样硬化斑块，斑块逐渐增大导致管腔发生狭窄，如狭窄达到70%以上，患者体力活动时心肌供血不足，出现心绞痛（稳定型心绞痛）。
②一些偏心性斑块表面容易发生破裂，引起血小板聚集及局部血栓，伴随血栓的增大、血管的狭窄迅速加重，患者心绞痛在短期内明显加重;临床上表现为不稳定型心绞痛。
③血栓进一步扩大，完全阻塞血管，心肌发生坏死;临床出现急性心肌梗死。
临床上将不稳定型心绞痛及急性心肌梗死合并称为急性冠脉综合征。少数冠心病患者以心脏猝死或心力衰竭为首发症状。
已知冠心病的危险因素主要有:高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、遗传因素（有早发心脑血管病家族史）、高龄等。
二、临床表现（一）稳定型心绞痛发作性胸痛，部位在胸骨中下部后方以及左前胸部，手掌范围大小，疼痛性质为压迫性、发闷或紧缩感;疼痛可放射到左上臂内侧、颈部、下颌，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟可缓解。
心绞痛以体力负荷加重为诱发因素，而且诱发心绞痛的体力负荷量比较恒定。心绞痛发作时可有心率加快、血压升高、表情焦虑、出冷汗等。心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，症状缓解后可恢复。
（二）急性心肌梗死心绞痛发作无体力负荷增加的诱因，疼痛持续时间长，伴窒息感，硝酸甘油不能缓解，还可伴有恶心、呕吐、大汗、头晕，甚至晕厥。
体检血压偏低，第一心音减弱、出现第四心音;心尖部可出现收缩期杂音，常出现室性早搏等心律失常。
心电图先后出现T波高耸、相邻导联ST段单相曲线性抬高、病理性Q波等改变（见于ST段抬高型心肌梗死）。部分患者心电图表现为明显的缺血性ST段下移及T波倒置（见于非ST段抬高型心肌梗死）。
血清心肌坏死标志物明显升高并随时间动态改变。
三、治疗原则与预防（一）治疗原则1.稳定型心绞痛的治疗药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术是冠心病治疗的三种方法。其中药物治疗是基本手段，同时要强调包括改变生活方式的综合治疗。
（1）动脉粥样硬化的治疗
1）抗血小板:除非有禁忌证，所用患者均应口服阿司匹林75，mg/d治疗。
2）降脂治疗:控制血脂、稳定粥样硬化斑块、抗炎、保护血管内皮功能。
（2）抗心绞痛治疗：目的是达到心肌需氧与供氧的平衡。
1）β-受体拮抗剂:常用有美托洛尔、比索洛尔。除非有禁忌证，均应持续、无限期使用。
2）硝酸酯类药物治疗:常用有单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。根据症状使用。
）钙通道阻滞剂：常用有硝苯地平（控释或缓释剂型）、氨氯地平、硫氮卓酮等。根据病情选用。
（）积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症;高血压的目标10/90mmHg，合并糖尿病、肾病者10/80mmHg;糖尿病的控制目标是糖化血红蛋白正常。高脂血症的控制目标依危险分层确定（见本章第五单元第六节“血脂异常”）。
（）改变生活方式:戒烟（包括被动吸烟）、运动（每天0~60分钟适当强度有氧运动），减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入，保持正常体重。
习题演练
1.关于典型劳力性心绞痛发作临床特点是
A.多于夜间睡眠时发作
B.发作时间多超过0min
C.疼痛性质为针刺样疼痛
D.发作时心电图ST段抬高
E.含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解
2.临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
A.疼痛多在心情激动时发生
B.含服硝酸甘油，疼痛在~5min内缓解
C.疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发
D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2~s
E.疼痛常在休息时发生，持续可0min
.冠心病心绞痛患者至少有1支冠状动脉的管腔直径减少
A.≥50%
B.＞70%
C.＞90%
D.＞0%
E.≥60%
.不符合冠心病心绞痛特点的是
A.有体力活动或情绪激动时发作
B.疼痛部位在胸骨体中上段的后面
C.呈压榨样疼痛
D.有压迫感及紧缩感
E.常放射至右肩、右臂内侧
5.有关冠心病的危险因素，不包括
A.高血压
B.高血脂
C.高血糖（糖尿病）
D.高体重（肥胖）
E.高血红蛋白
6.诊断心绞痛最常用的无创性检查是
A.胸片
B.心电图
C.核磁共振
D.冠状动脉造影
E.彩色多普勒超声
7.冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同
B.疼痛的部位不同
C.疼痛的性质不同
D.疼痛的放射部位不同
E.疼痛时是否伴发恶心
8.动脉粥样硬化病变最常累及的冠状动脉分支是
A.左冠状动脉主干
B.左冠状动脉回旋支
C.左冠状动脉前降支
D.右冠状动脉后降支
E.右冠状动脉窦房结支
9.急性心肌梗死时血液中升高最早的心肌坏死标记物是
A.肌钙蛋白
B.肌红蛋白
C.乳酸脱氢酶
D.谷草转氨酶
E.肌酸磷酸激酶同工酶
10.诊断冠心病的“金标准”是
A.心电图
B.放射性核素
C.超声心动图
D.冠状动脉造影
E.X线检查
11.心肌坏死的心电图特征性表现是
A.ST段水平型下降
B.病理性Q波
C.T波低平
D.冠状T波
E.ST段抬高呈弓背向上型
12.不符合急性心肌梗死胸痛特点的是
A.在体力活动或情绪激动时发作，休息数分钟可缓解
B.胸痛比心绞痛更严重
C.持续时间长，含硝酸甘油不缓解
D.可伴有休克
E.可伴有心力衰竭或心律失常
1.诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌酶是
A.CK（磷酸肌酸激酶）
B.CK-MB（磷酸肌酸激酶同工酶）
C.LDH（乳酸脱氢酶）
D.cTnT（肌钙蛋白T）
E.cMb（肌红蛋白）
冠心病
语音解析
文字解析
1.关于典型劳力性心绞痛发作临床特点是
A.多于夜间睡眠时发作
B.发作时间多超过0min
C.疼痛性质为针刺样疼痛
D.发作时心电图ST段抬高
E.含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解
答案E
解析稳定型劳力性心绞痛，含服硝酸甘油后，一般多在~5min内疼痛迅速缓解。
2.临床表现中最不支持心绞痛诊断的是
A.疼痛多在心情激动时发生
B.含服硝酸甘油，疼痛在~5min内缓解
C.疼痛在劳累时发生，运动、情绪激动可诱发
D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2~s
E.疼痛常在休息时发生，持续可0min
答案E
解析心绞痛发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，每次疼痛持续时间多为~5min，矣0min。
.冠心病心绞痛患者至少有1支冠状动脉的管腔直径减少
A.≥50%
B.＞70%
C.＞90%
D.＞0%
E.≥60%
答案B
解析冠状动脉造影显示某支冠状动脉管腔直径减少70%~75%及以上会严重影响血液供应，引起心绞痛；狭窄50%~70%可诊断冠心病。
.不符合冠心病心绞痛特点的是
A.有体力活动或情绪激动时发作
B.疼痛部位在胸骨体中上段的后面
C.呈压榨样疼痛
D.有压迫感及紧缩感
E.常放射至右肩、右臂内侧
答案E
解析心绞痛部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内（尺）侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
5.有关冠心病的危险因素，不包括
A.高血压
B.高血脂
C.高血糖（糖尿病）
D.高体重（肥胖）
E.高血红蛋白
答案E
解析冠心病主要危险因素：年龄、性别、肥胖；血脂异常；血压；吸烟；糖尿病和糖耐量异常。
6.诊断心绞痛最常用的无创性检查是
A.胸片
B.心电图
C.核磁共振
D.冠状动脉造影
E.彩色多普勒超声
答案B
解析心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的无创性检查方法。
7.冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同
B.疼痛的部位不同
C.疼痛的性质不同
D.疼痛的放射部位不同
E.疼痛时是否伴发恶心
答案A
解析二者的疼痛部位、性质基本一致，所不同的是持续时间（心绞痛＜0min），和含服硝酸甘油的反应（心绞痛可很快缓解）。
8.动脉粥样硬化病变最常累及的冠状动脉分支是
A.左冠状动脉主干
B.左冠状动脉回旋支
C.左冠状动脉前降支
D.右冠状动脉后降支
E.右冠状动脉窦房结支
答案C
解析心肌梗死主要发生于左心室，最常见的发病部位是左冠状动脉前降支闭塞。
9.急性心肌梗死时血液中升高最早的心肌坏死标记物是
A.肌钙蛋白
B.肌红蛋白
C.乳酸脱氢酶
D.谷草转氨酶
E.肌酸磷酸激酶同工酶
答案B
解析CK-Mb出现最早，起病后2h内升高，12h内达高峰，2~8h恢复正常。
10.诊断冠心病的“金标准”是
A.心电图
B.放射性核素
C.超声心动图
D.冠状动脉造影
E.X线检查
答案D
解析冠状动脉造影可以直接发现病变部位、病变性质、病变范围，可为诊断的最可靠的“金标准”。
11.心肌坏死的心电图特征性表现是
A.ST段水平型下降
B.病理性Q波
C.T波低平
D.冠状T波
E.ST段抬高呈弓背向上型
答案E
解析发生心肌梗死，心电图相继出现ST段抬高和T波倒置，病理性Q波。
急性期仍有ST段抬高，而无Q波的称为“非Q波性心肌梗死”，较少见。胸痛不伴有ST段抬局，提7K相应的冠状动脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波及心肌全层，心电图表现为ST段下移，T波倒置，无ST段抬高呈弓背向上。为此选E。
12.不符合急性心肌梗死胸痛特点的是
A.在体力活动或情绪激动时发作，休息数分钟可缓解
B.胸痛比心绞痛更严重
C.持续时间长，含硝酸甘油不缓解
D.可伴有休克
E.可伴有心力衰竭或心律失常
答案A
解析急性心肌梗死时疼痛发作持续时间较长，一般9min，不会休息数分钟缓解。
1.诊断急性心肌梗死特异性最高的心肌酶是
A.CK（磷酸肌酸激酶）
B.CK-MB（磷酸肌酸激酶同工酶）
C.LDH（乳酸脱氢酶）
D.cTnT（肌钙蛋白T）
E.cMb（肌红蛋白）
答案B
解析CK-MB起病h内升高，16~2h达高峰，~d恢复正常，其诊断特异性最高。
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