血栓抽吸的临床应用建议
合理应用血栓抽吸既要参照现有临床研究结果，还需要充分考虑病变血管情况(如血栓负荷程度、TIMI血流分级、罪犯血管的直径与供血范围等)以及器械特点等因素(图2)。
图2冠状动脉血栓抽吸的临床应用建议
一、STEMI
基于现有临床研究证据，血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的应用建议如下：(1)直接PCI时不推荐常规血栓抽吸；(2)血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大的患者，应用血栓抽吸可能获益；(3)反复手动抽吸无效的患者可以考虑改用机械血栓抽吸。对于心肌梗死后未行直接PCI的患者，择期PCI时使用血栓抽吸能否获益无明确证据。
二、NSTE-ACS
NSTE-ACS中应用血栓抽吸装置的相关研究证据尚不充分，不推荐常规使用。但当造影发现罪犯血管直径较大、TIMI血流0～1级且存在大量的血栓负荷时，可考虑血栓抽吸。
三、其他
支架血栓形成患者使用手动血栓抽吸导管是合理的。静脉桥血管应用手动血栓抽吸导管的临床证据尚不充分，但是对于明确含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变，也可考虑使用手动血栓抽吸装置，以减少血栓栓塞和预防无复流。
总之，STEMI患者直接PCI时不推荐常规血栓抽吸，但对于血栓负荷较重、TIMI血流0～1级、血管直径或供血范围较大、支架血栓以及含有大量新鲜血栓的静脉桥血管病变患者，仍可考虑使用。下列患者不推荐血栓抽吸：(1)抽吸装置需要通过无保护左主干病变(狭窄超过管腔直径50%以上)；(2)抽吸装置需穿过原有支架网眼才能到达血栓抽吸部位；(3)陈旧性或机化的血栓；(4)严重凝血功能异常(如血液病导致的高凝状态等)。
手动血栓抽吸导管的技术操作
一、操作技术流程
1．术前准备：
从包装中取出抽吸导管套件(不要从环鞘中直接抽出抽吸导管)，充分冲洗环鞘，以激活抽吸导管头端表面亲水涂层。将延长管连接到抽吸导管尾端。用肝素生理盐水冲洗抽吸导管内腔，排尽导管腔内空气。关闭旋塞阀，连接专用注射器。将注射器抽至最大负压，顺时针旋转锁定。
2．推送抽吸导管：
从环鞘中抽出抽吸导管，沿导引导丝经导丝交换腔插入抽吸导管，充分打开Y阀，固定导引导丝，开始推送抽吸导管。推送速度不宜过快，手握抽吸导管不宜过紧，手握抽吸导管的位置与Y阀入口一般不宜超过5cm，并尽量使抽吸导管与导引导丝和指引导管保持平行，以免损坏抽吸导管。推送抽吸导管到达血栓病变的近端。
3．血栓抽吸：
抽吸导管到达血栓病变近端后，关闭Y阀，打开旋塞阀，开始抽吸(部分产品需要先撤出通芯保护钢丝)。在透视下缓缓前送抽吸导管，如出现回血减慢，提示抽吸导管端孔已接触血栓。若遇无回血或回血极度缓慢，不宜快速推送，可在抽吸过程中适当调整导管位置，或将抽吸导管回撤至血栓近端并适度旋转后重新前送并抽吸。抽吸过程中应持续保持充足负压，若抽吸血量已达注射器容量的一半(15～20ml)，应关闭旋塞阀并更换注射器后重新开始抽吸。导管头端到达远端预定部位后，应在负压下缓慢回撤抽吸导管直至血栓病变近端。一般建议，应由近及远地进行抽吸。由远及近地抽吸可能在导管通过病变的过程中引起血栓移位，导致或加重远端栓塞。
4．抽吸次数与时间：
一般将导管从病变近端至远端、再由远端至近端移动并抽吸定义为一次抽吸。单次抽吸时间不宜过短，在回血变缓的病变部位应延长抽吸时间。部分患者经单次抽吸即可恢复TIMI3级血流，血栓负荷明显减轻；若抽吸后血栓负荷仍较重或TIMI血流0～2级，应考虑多次抽吸。但抽吸总次数也不宜过多，操作时间不宜过长，一般以回抽总血量不超过ml为宜，以免造成患者失血过多。
5．回撤抽吸导管：
血栓抽吸后如出现回血速度明显加快、回血过缓或无回血，或已达抽吸终点，应考虑撤出抽吸导管，评价抽吸效果或查找原因。回撤前应首先确认抽吸注射器残余负压是否充足，以免因负压不足造成导管头端血栓脱落。同时确认指引导管已进入冠脉开口内，以免在回撤过程中血栓脱落至主动脉。左冠状动脉血栓抽吸时，若指引导管与靶血管开口不同轴，回撤导管时可能造成血栓脱落至相邻分支。回撤前应将指引导管调整至靶血管开口附近并保持同轴(必要时可超选进入靶血管)，可能有利于减少该并发症。建议在负压状态下回撤抽吸导管，先将抽吸导管缓缓回撤至指引导管内，并避免导引导丝在指引导管与冠状动脉开口处打弯乃至扭结。抽吸导管撤入指引导管后应尽快撤出，以免因负压骤减造成导管头端血栓脱落。随后，充分冲洗Y阀并回抽指引导管内血液，以排出可能脱落在指引导管或Y阀内的血栓。
6．抽吸终点：
出现下述情况应考虑终止血栓抽吸：(1)抽吸后血栓负荷明显减轻，血流达到TIMI2～3级；(2)反复抽吸效果仍不理想，残余大量血栓负荷；(3)操作时间过长或回抽血量较多。
二、抽吸过程中可能遇到的问题及其解决方法
1．抽吸导管无法通过：
抽吸导管不能到达和(或)通过罪犯病变的发生率约为4%～11%，其预测因素为梗死相关动脉的病变近端存在严重迂曲、钙化和分叉病变。对上述病变应首选支撑力强的指引导管，如抽吸导管不能通过罪犯病变，建议先应用小球囊(直径≤2.0mm)低压扩张后尝试血栓抽吸。若仍不能通过，可采用双导丝支撑、换用支撑力更强的指引导管或更换通过性更好的抽吸导管。
2．抽吸无回血或回血过缓：
开始血栓抽吸后，若5s内无回血或回血过缓，应适当调整导管头端位置。在血栓抽吸过程中，若突然出现血流中断，有可能为较大血栓阻塞抽吸导管所致。此时，应在负压状态下撤出抽吸导管，并用肝素盐水反复冲洗，同时充分回抽指引导管内血液。
3．抽吸导管打折：
抽吸导管推送过快或过度弯曲可导致导管打折，并影响抽吸效果。如出现打折，可根据打折程度决定是否更换抽吸导管。
4．抽吸导管无法撤出：
在使用导丝腔较短的抽吸导管时，回撤抽吸导管可导致导引导丝在指引导管外打弯或形成扭结，导致抽吸导管无法撤出。部分患者需要适当前送抽吸导管，在透视下松解导丝打弯或扭结。必要时可将指引导管连同抽吸导管和导引导丝一并撤出。回撤时若遇阻力，应仔细分析查找原因，切忌粗暴操作，以免导致冠状动脉夹层等并发症。
5．抽吸导管撤出后压力曲线低平或无压力值：
抽吸导管撤出指引导管后，如遇无压力曲线低平或接近直线，应充分放开Y阀，若仍无回血或回血过缓，应考虑血栓阻塞指引导管。此时切忌推注对比剂，并尝试回抽指引导管内血液，必要时可撤出并冲洗导引导管。
6．未见血栓抽吸物：
抽吸导管到达并通过罪犯病变后，经多次抽吸未见血栓抽吸物的发生率为14.0%～27.3%，其预测因素包括年龄60岁、梗死相关动脉为回旋支等。主要原因包括：(1)血栓被内源性、抗栓药物或溶栓剂所溶解；(2)介入术前或术中自发的或由于导丝通过病变、抽吸导管的推送使血栓分解并栓塞远端血管；(3)高度狭窄的不稳定动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉闭塞；(4)冠状动脉灌注压下降或部分血栓机化；(5)易碎的抽吸物在通过导管或滤网时碎裂；(6)抽吸导管的抽吸效能不足，应需更换效果更好的导管。
7．抽吸后血栓负荷未减轻：
其发生率为60%[25]，可试用如下方法：(1)换用抽吸效率更高的抽吸导管；(2)改行机械血栓抽吸；(3)试用子母导管技术进行抽吸[26]；(4)考虑延迟介入治疗(deferredPCI)，即血栓抽吸后先应用抗栓药物(至少6h或数日)再置入支架，有可能减少无复流，挽救存活心肌[27,28]。
机械血栓抽吸装置的技术操作
目前国内机械血栓抽吸装置主要以AngioJet为主，因此以下主要介绍AngioJet的操作规范。
一、术前准备
术者应掌握抽吸装置的适用血管直径和最小适合指引导管。AngioJet血栓抽吸装置由血栓抽吸导管、喷流泵和驱动单位三部分组成，其最小适用血管直径为2.0mm。一般自体冠状动脉多选择4F导管，大隐静脉桥血管可以选用5F导管。抽吸前应准备：(1)肝素盐水：一般每ml生理盐水加U肝素；(2)系统准备：开启控制台，取出导管，检查无破损后，将喷流泵安装在控制台上，关闭控制台抽屉；然后将针头插入盐水袋，将导管尖端放入肝素盐水，踩下脚踏开关，使肝素盐水充盈导管，直至控制台显示屏时间显示为0s，系统准备完毕备用。机械抽吸装置的通过性不如手动抽吸导管。因此，一般建议选择支撑力较强的指引导管，必要时可以用小直径球囊扩张后再行抽吸。
二、抽吸部位与顺序
在AIMI研究中，有超过50%的病例采用了由远及近的抽吸方法，这可能与其结果不理想有关。由远及近抽吸可能导致血栓在抽吸前即被推送至血管远端，导致远端栓塞，并影响抽吸效果。因此，使用AngioJet时应从血栓近端10mm左右开始，并由近及远地一边推送导管一边进行抽吸。
三、抽吸次数和抽吸时间
无特殊要求，一次抽吸(先由近及远，再由远及近)即可达到祛除血栓的效果。如造影评价血栓负荷仍较重，可再次抽吸，但一般不超过3次。推送抽吸导管不宜过快，推荐推进速度为2mm/s左右。每次抽吸时间以5s左右为宜，每工作5s应该暂停2～3s，以免导致严重心动过缓。
血栓抽吸的并发症
一、手动血栓抽吸
手动抽吸过程中出现血压、心率下降可见于：(1)血管闭塞或痉挛；(2)血管再通导致再灌注损伤。无论哪种情况，应及时撤出抽吸导管并进行相应的处理。
血栓抽吸回撤过程中栓子脱落可导致非梗死相关动脉栓塞和脑栓塞等。预防措施包括：(1)抽吸导管撤出体外前保持负压；(2)保持抽吸导管和指引导管的同轴性；(3)抽吸导管撤出后，回吸指引导管内的血液避免可能出现的气体或血栓栓塞；(4)使用更大内腔的抽吸导管。
二、机械血栓抽吸
机械抽吸过程中最常见的并发症为缓慢心律失常，可伴血压下降。其可能机制包括：(1)血栓抽吸时喷射高速水流导致一过性缺血；(2)迷走反射；(3)机械溶血时腺苷释放、心肌局部血钾浓度升高。预防处理措施包括：(1)缩短抽吸时间和次数；(2)发生心动过缓时立即停止抽吸并嘱患者咳嗽，多可迅速恢复；(3)必要时可使用阿托品、多巴胺或行临时起搏等。此外，AngioJet血栓抽吸可造成短暂性溶血，严重者可导致血红蛋白尿，应尽量缩短抽吸时间和减少抽吸次数。
小结
冠状动脉内血栓导致远端血管栓塞，影响冠状动脉血流和心肌灌注，增加无复流等并发症。研究表明，STEMI患者直接PCI时应用手动血栓抽吸可以改善TIMI血流和心肌灌注，减少远端血栓栓塞，预防无复流或慢血流。然而，基于现有临床证据，直接PCI时常规血栓抽吸并不能降低死亡风险或减少主要不良事件，因而不推荐常规使用。但对于TIMI血流0～1级、血栓负荷重、血管直径或供血范围较大以及支架血栓等患者，血栓抽吸仍有可能获益。需要设计样本量更大、入选标准和观察终点更合理、并强调规范化操作的临床研究，以明确血栓抽吸的获益人群。在临床实践中，选择合适的患者，采用理想的器械，强调规范化操作，三者均至关重要。
共识专家组名单
共识专家组名单(按姓氏拼音排序)：陈步星(首都医科医院心血管内科)；陈珏(中医院心血管内科)；陈玉国(医院急诊科)；高传玉(医院心血管内科)；郭金成(首都医科医院心内科)；韩雅玲(医院心血管内科)；惠永明(医院医院心内科)；季福绥(医院心血管内科)；荆全民(医院心血管内科)；李保(医院心内科)；刘宏斌(医院心血管内科)；刘健(医院心血管内科)；聂绍平(首都医科医院急诊危重症中心)；齐晓勇(医院心内科)；钱菊英(医院心内科)；乔岩(首都医科医院心脏内科中心)；沈珠*(中国医医院心血管内科)；王海昌(医院心血管内科)；王浩(医院心血管内科)；王乐丰(首都医科医院心脏中心)；王守力(解放*第三○六医院心血管内科)；吴炜(中国医医院心血管内科)；徐立(首都医科医院心脏中心)；杨丽霞(医院心血管内科)；杨天和(医院心内科)；于波(哈尔滨医院心血管内科)；曾秋棠(华中科技大学同医院心血管内科)；张闻多(医院心血管内科)
执笔专家：郭金成(首都医科医院心内科)；韩雅玲(医院心血管内科)；季福绥(医院心血管内科)；刘宏斌(医院心血管内科)；刘健(医院心血管内科)；聂绍平(首都医科医院急诊危重症中心)；沈珠*(中国医医院心血管内科)；王乐丰(首都医科医院心脏中心)
秘书：乔岩(首都医科医院心脏内科中心)
参考文献略
引用本文:中国医师协会心血管内科医师分会冠状动脉血栓抽吸共识专家组.冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识[J].中华医学杂志,,97(21):-.DOI:10./cma.j.issn.-..21.
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