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上期回顾：冠状动脉疾病知多少（一）——冠状动脉起源异常
上期介绍了冠状动脉先天性起源异常，这一期我们来了解一下冠状动脉另一种先天性解剖变异——心肌桥。大家对心肌桥应该略有所闻，它的全称是心肌桥-壁冠状动脉（MyocardialBridgeandMuralCoronaryArtery,MB-MCA）。正常情况下，冠状动脉走行在心肌表面的包膜——心外膜下的脂肪或心外膜深面。当冠状动脉发育时被心肌覆盖，覆盖冠状动脉的心肌称为心肌桥（MB），被覆盖并走行于心肌内的冠状动脉分支或节段称为壁冠状动脉（MCA）。
在很长一段时间，心肌桥被认为是一种良性变异，认为壁冠状动脉受心肌桥保护，较少发生动脉硬化。近年相关医学研究发现，心肌桥可造成冠状动脉痉挛，增加冠状动脉粥样硬化的风险，引发心肌缺血、心率失常等不良心血管事件。心肌桥多发生在左冠状动脉前降支近中段，多累及单一分支及节段，也可多发。心肌桥根据壁冠状动脉走行分为浅表型和纵深型。壁冠状动脉可因长期受心肌挤压，发生血流、酶的改变以及血管内皮损伤，造成管腔狭窄和管壁粥样硬化。
心肌桥的临床症状常常没有特异性。部分患者无显著的临床症状；部分患者在夜间休息时出现心肌缺血的症状，在服用硝酸甘油后往往仍无法缓解；还有部分患者在情绪激动、运动的情况下，心肌缺血加重，引发室性心动过速、心绞痛等严重并发症，甚至发生心源性猝死。临床上认为冠状动脉受压程度是决定心肌桥患者临床表现的因素之一。
随着影像技术及设备的快速发展和更新，冠状动脉CTA检查成功率明显提高，辐射剂量明显降低，已成为冠心病的诊断及筛查的首选无创检查，在临床诊疗和体检中越来越普及。冠状动脉CTA可观察心肌桥累及冠状动脉分支的长度、深度、走行，对心肌桥进行分型，并评估壁冠状动脉是否存在狭窄，是否有粥样斑块的形成。冠状动脉CTA检查中心肌桥病例占比约60%，少部分为无症状者体检偶然发现，大部分患者有不同程度胸闷等症状。大部分病例壁冠状动脉未发现显著狭窄或斑块，少数伴轻中度管腔变窄，个别病例出现近段冠状动脉粥样硬化改变。以下为不同程度、不同分型心肌桥的病例：
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病例
男性，47岁，反复胸闷发作20余年。冠状动脉CTA检查可见左冠状动脉前降支中段局限浅表型心肌桥，局部冠脉节段轻度陷入心肌浅层，管径局部轻微变窄，如图1所示。
图①为MIP图，标示心外膜下脂肪、心肌、心腔正常结构及心肌桥、壁冠状动脉病变位置；图②为CPR图，测量狭窄管腔狭窄率约27%（按面积计算）/13%（按直径计算；图③为VR图，直观显示心肌桥-壁冠状动脉的位置。
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病例
女性，43岁，肺动脉狭窄术后多年，要求冠状动脉CTA检查，发现左冠状动脉前降支中远段一段长约6cm节段被浅层心肌覆盖，为纵深型心肌桥，壁冠状动脉呈轻中度狭窄；近段冠脉少量钙化斑，未伴有管腔狭窄。
图①、图②为CPR图，从不同角度显示纵深型心肌桥走行及壁冠状动脉管腔情况，可见壁冠状动脉管腔受压轻中度狭窄；图③为VR图，可直观显示心肌桥-壁冠状动脉的位置。
03
病例
男性，45岁，反复胸闷3年多，近期频繁发作，伴有冷汗及头晕。冠状动脉CTA可见多支对角支（左冠状动脉分支）深、浅心肌桥形成。
图①②③为CPR图，图④⑤为MPR图，图①~⑤从不同断层切面显示心肌桥位置、走行、长度及深度；图⑥为VR图，更直观显示解剖位置。
冠状动脉心肌桥常常根据症状、心肌桥分型选择不同的治疗方式。如轻型患者可通过药物治疗缓解症状、预防动脉硬化。症状较重、药物治疗不佳、动脉狭窄程度较高、合并冠状动脉粥样硬化及狭窄的患者，需要及早进行手术干预。不同的心肌桥分型，治疗可选的手术方式不一，如浅肌桥可通过切开松解术，纵深型的心肌桥松解术的风险较高，可通过冠脉支架植入术或者旁路移植术（搭桥）治疗。当冠状动脉CTA检查发现心肌桥，应到心血管内科就诊，进行全面的临床评估，确定是否需要接受临床干预治疗，及早预防、定期随访，避免不良预后的发生。
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*本文由广州全景医学影像诊断中心肖健敏医生提供
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学术任职
?广东省医师协会放射科医师分会第三届委员会委员
?广东省医学会放射学分会乳腺学组委员
?广东省胸部疾病学会胸部影像专业委员会委员
?广东省健康管理学会社会医疗机构专业委员会常委
医疗专长
对全身各系统常见病，疑难病的影像诊断与鉴别诊断具有丰富临床经验，尤其对心脏大血管及乳腺疾病的影像学诊断有很深入的研究。
科研教学
主持及参与各级课题十项，参编专业著作一部，发表多篇专业论文。
在广州中医院及广州医院从事医学影像工作近20年。
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