CAD-RADSTM：冠状动脉疾病报告与数据系统
---SCCT、ACR、NASCI专家共识，ACC认可
本文在JACCCardiovascImaging.06Sep;9(9):-；JCardiovascComputTomogr.06Jul-Aug;0(4):69-8;JAmCollRadiol.06Dec;(PtA):-公开发表，免费获取。
主要英文缩略词：CAD-RADS:CoronaryArteryDisease-ReportingandDataSystem;SCCT：SocietyofCardiovascularComputedTomography；ACR：AmericanCollegeofRadiology(ACR)；NASCI：NorthAmericanSocietyforCardiovascularImaging；ACC：AmericanCollegeofCardiology；ICA：InvasiveCoronaryAngiography；CAD：CoronaryArteryDissease；S：Stent；G：Graft；V：Vulnerabbility；ACS：AcuteCoronarySyndrome
CAD-RADS确立了描述冠状动脉CT造影（CTA）表现的标准化方法以便于病人的治疗决策。CAD-RADS分类基于患者CTA记录的最严重的冠状动脉病变。CAD-RADS分类从0~5类，代表完全没有狭窄和斑块的正常冠状动脉，到至少存在一支完全闭塞的冠状动脉，形成与影像表对应的解释。根据CAD-RADS分类，对稳定或急性胸痛的病人给出针对性的建议。CAD-RADS的主要目标是形成标准化的冠状动脉CTA结果报告，方便临床医师之间的交流和诊疗处理，并提供一个标准化框架，改善教育、研究、同行评审和质量控制，提高诊疗质量。
简介
0多年前，64层CT设备的问世使冠状动脉CTA成像技术和临床应用取得重大进展，同时，几个专业协会也发布了冠状动脉CTA指南、专家共识文件和适宜标准。为了提高冠状动脉CTA的临床效能，扫描方式在图像质量、诊断准确性和放射剂量方面进行了优化。培训和图像解释的标准也很重要，标准化的报告有助于减少从业人员之间的差异，并将报告中的最终印象与进一步的诊疗建议建议联系。一些影像领域已经引入了实用性很强的标准化报告，以指导患者管理的诊疗。特别是乳腺成像的BI-RAD，钼靶的标准化报告成为临床医师解释报告和采取诊疗措施的依据。除此之外，BI-RADS还有助于建立结构化的数据库，方便随访某些特定表现得临床转归。继BI-RADS之后还有一些领域采取了标准化的报告系统，例如：
LI-RADSTM：肝脏影像报告与数据系统，用于慢性肝病的标准化报告；
Lung-RADSTM：肺CT筛查报告与数据系，用于高危吸烟患者的肺部CT筛查标准化报告；
PI-RADSTM：前列腺成像报与数据系统，用于前列腺癌背景下的多参数MR成像。
本文的目的是阐释冠状动脉CTA的标准化报告系统。该系统被命名为冠状动脉疾病报告与数据系统（CAD-RADS，CoronaryArteryDisease-ReportingandDataSystem），适用于门急诊或住院的疑似或确诊冠状动脉疾病患者的冠状动脉CTA检查，包括对患者进一步处理的诊疗建议，当然对于病人的主管医师来说还需要结合病人的全部临床信息；对于急诊的急性胸痛患者冠状动脉CTA的处理建议，请参照以前的报告。
CAD-RADS通过冠状动脉CTA报告术语标准化改善了放射科医师和临床医师之间的沟通，促进研究、同行评审和质量控制，从而最终改善诊疗质量。重要的是，CAD-RADS不能代替放射科医生提供的印象描述，需要与患者个人的特定信息联合解释。
冠状动脉CT血管造影的临床价值近期，一些前瞻性试验评估了冠状动脉CTA的临床应用及检查结果在疑似稳定型冠状动脉疾病中的应用价值，包括PROMISE和SCOT-HEART试验，这些试验证明冠状动脉CTA可以作为功能试验的有效替代（PROMISE）或补充（SCOT-HEART）。四个大型随机试验（CT-STAT、ACRIN-PA、ROMICATII和CT-COMPARE）将冠状动脉CTA与急性胸痛患者当前标准处理方式相比较，在真实世界的数据下，确认了冠脉CTA阴性时急诊病人出院的安全性。
目前，一些研究也提到了CAT的局限性，例如对低风险患者的过度诊断。其他情况例如在已知冠状动脉疾病患者中使用冠状动脉CTA，尚未在适当的临床试验中进行评估。因此，本文是在现有数据的基础形成的专家共识，这包括推荐的分类和进一步的诊疗处理，这些都需要结合特定病人的临床信息进行解释
CAD-RADS报告系统.CAD-RADS分类CAD-RADS分类取决于狭窄的严重程度。表给出了SCCT推荐的狭窄程分系统，表和表分别列举了稳定性胸痛和急性胸痛的CAD-RADS分类，两者的范围均是从CAD-RADS0（不存在动脉粥样硬化）到CAD-RADS5（存在至少一个完全闭塞），分类应该针对每名患者临床上最相关的表现，图-9提供了CAD-RAD分类以及子的样例。需要强调的是CAD-RADS分类是报告的最终印象的补充，报告内容需提供冠状动脉斑块和狭窄的位置和范围的具体信息。
CAD-RAD4类和5类需要考虑进一步措施。CAD-RADS4类需要根据左主干或三支血管是否具有严重阻塞性病变（70%）而可能有不同的建议。如果怀疑左主干冠状动脉狭窄超过50%，或者三支血管具有阻塞性病变，则建议进一步采用侵入性血管造影（ICA）和可能进行血管再通术，因此CADRADS4类进一步细分为A和B：
CADRADS4A-单支或双支血管严重狭窄（70%~99%）
CADRADS4B-左主干狭窄50%或三支血管阻塞性病变（70%）。建议采用介入冠状动脉造影和血管再通术进一步评估。
CAD-RADS5类（冠状动脉完全闭塞）的处理在很大程度上取决于临相关床信息，在慢性闭塞的情况下，症状可能是急性或慢性，病灶的长度、近端纤维帽钙化和侧支循环程度都可能与进一步的诊疗措施相关。
表SCCT狭窄程度分级标准
管腔直径狭窄程度
术语
0%
没有可见的狭窄（novisiblestenosis）
-4%
轻微狭窄（Minimalstenosis）
5-49%
轻度狭窄（Mildstenosis）
50-69%
中度狭窄（Moderatestenosis）
70-99%
严重狭窄（Severestenosis）
00%
闭塞（Occluded）
图CAD-RADS0类左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）和右冠（RCA）无斑块或狭窄
图CAD-RADS前降支近段微小钙化斑块伴有轻微狭窄（直径狭窄5%）
表稳定性胸痛患者CAD-RADS系统
分类
最大狭窄程度
注释
建议补充检查
处理建议
0类
0%（无斑块或狭窄）
无CAD记录
无
确认。胸痛的原因考虑为非动脉粥样硬化
类
-4%（微小狭窄或斑块未导致狭窄，包括不伴有狭窄的正性重塑）
轻微非阻性CAD
无
考虑胸痛原因为非动脉粥样硬化
考虑预防性治疗和风险因素修正
类
5-49%（轻度狭窄）
轻度非阻塞性CAD
无
考虑胸痛原因为非动脉粥样硬化
考虑预防性治疗和风险因素修正，特别是对于多节段非阻塞性斑块的患者
类
50-69%（中度狭窄）
中度狭窄
考虑功能评估
考虑以症状为指导的抗缺血和预防性药物治疗，以及根据指南相关原则修正危险因素
其他治疗应根据指南相关原则
4类
A：70-99%，狭窄或
B：左主干50%或支血管阻塞（70%）
重度狭窄
A：考虑ICA或功能评估
B：建议ICA
考虑以症状为指导的抗缺血和预防性药物治疗，以及根据指南相关原则修正危险因素
其他治疗（包括血管再通）应根据指南相关原则
5类
00%（完全闭塞）
完全冠状动脉闭塞
考虑ICA和/或心肌活性评估
考虑以症状为指导的抗缺血和预防性药物治疗，以及根据指南相关原则修正危险因素
其他治疗（包括血管再通）应根据指南相关原则
N
不具备诊断质量
阻塞性CAD不能排除
可能需要补充或替代检查
分类适用于与临床最相关（通常是最严重）的狭窄的患者。所有直径大于.5mm的血管应根据狭窄程度进行分级；CAD-RADS不适用于直径.5mm的血管。
修饰字符：如果存在多个修饰字符，用斜杠“/”并依下列顺序使用：：修饰符N：缺乏诊断价值（Non-diagnostic）；：修饰符S：支架（Stent）；：修饰符G：搭桥或桥血管（Graft）；4修正符V：易损斑块（Vulnerability）
适用指南：ACC稳定性缺血性心肌病指南（Fihn,etal.JACC0）
表急诊或住院患者急性胸痛、首次肌钙蛋白阴性、心电图阴性或不能明确诊断、中低风险（TIMI风险评分4）的CAD-RAD
分类
最大狭窄程度
注释
诊疗处理
0
0%
ACS极不可能
不需要针对ACS进一步评估。考虑其他病因
-4%（包括不伴有狭窄的正性重塑）
ACS极不可能
如果肌钙蛋白正常且ECG正常，考虑非ACS病因
建议预防性治疗并门诊随访，修改风险因素
5-49%（修饰符/V可用于表明易损/高危斑块）
ACS不太可能
如果肌钙蛋白正常且ECG正常，考虑非ACS病因
建议预防性治疗并门诊随访，修正风险因素
如果临床怀疑ACS的可能大或存在高危斑块特征，必要时可以考虑心内科住院咨询。
50-69%
ACS可能
建议心内科住院咨询、功能测试和/或ICA检查治疗
建议抗缺血和预防治疗以及风险因素修正。如果存在血流动力学异常病灶应考虑其他治疗。
4
A：70-99%，或
B：左主干50%，或支血管阻塞性疾病
ACS有可能
建议心内科住院咨询，进一步评估ICA和血管再通的适应证
建议抗缺血和预防治疗以及风险因素修正
5
00%（完全阻塞）
ACS很可能
如果是急性闭塞且具备适应证，尽快考虑ICA和血再通（除非冠状动脉闭塞通过CT和临床病史特征被确定为慢性）
应考虑抗缺血性和预防性管理的建议以及风险因素的修改。
N
非诊断性研究
ACS不能除外
需要其他的或替代的ACS评估措施
CAD-RADS分类适用于与临床最相关（通常是最严重）的狭窄的患者。所有直径大于.5mm的血管应根据狭窄程度进行分级；CAD-RADS不适用于直径.5mm的血管。
修饰字符：如果存在多个修饰字符，用斜杠“/”并依下列顺序使用：：修饰符N：缺乏诊断价值（Non-diagnostic）；：修饰符S：支架（Stent）；：修饰符G：搭桥或桥血管（Graft）；4修正符V：易损斑块（Vulnerability）
.明确的CAD患者既往已经确认的CAD患者的诊疗建议尤其需要注意，冠状动脉CTA的主要临床获益在于其高敏感性和阴性预测值。冠状动脉CTA阳性预测值较低，特别是中等狭窄的病变可能较临床表现有高估的可能。既往明确的CAD患者的病灶可能属于这一类范畴，因此冠状动脉CTA需要辅以进一步的检查。此外，冠状动脉CTA对于支架内再狭窄的诊断准确度较低，特别是直径小于.0mm的支架。因此，明确的CAD患者使用冠状动脉CTA应该慎重。基于冠状动脉CTA做出的诊疗建议需要结合病人临床表现和相关病史，并针对个体做出决定。
..修饰符N：不符合诊断质量根据需要“N”可以作为修饰符或单独分类。如果检查一部分不能达到诊断质量（例如血管直径小于.5mm判断缺乏信心），而某一节段又可以做出狭窄的判断且狭窄的CAD-RADS分类≥时，N作为补充修饰符。例如：一个节段中度狭窄（50-69%）而另外一个或多个节段达不到诊断质量，记录为CAD-RADS/N而不是CAD-RADSN，虽然可能需要进一步的功能成像评估或提出抗缺血和预防治疗建议。然而，对于无狭窄（0）、微小狭窄（-4%）或轻度狭窄（5-49%）的情况应使用CAD-RADSN，因为冠状动脉CTA并不能用于指导患者的进一步诊疗，需要其他检查来排除阻塞性疾病。
..修饰符S：支架术后修饰词“S”表示冠状动脉树中存在至少一个冠状动脉支架。例如，如果患者在LAD近段支架通畅，没有显著的支架内再狭窄或闭塞，同时在LCX和RCA有轻度非阻塞性病变（5-49%），分类为CAD-RADS/S。如果LAD近段支架内有显著的，则分类为CAD-RADS4A/S；与此类同，LAD支架无再狭窄合并RCA新发的严重狭窄将被分类为CAD-RADS4A/S。最后，如果支架无法评价且其他节段没有≥50%的狭窄，则分类为CAD-RADSN/S。注：CAD-RADS是为诊疗建议而创建的，无论是支架还是非支架血管严重狭窄都同样对待，重要的是病人有严重的狭窄，需要进一步的治疗。
..修饰符G：冠状动脉搭桥术后修饰符“G”表示至少存在一支冠状动脉桥血。当桥血管通畅时，狭窄的血管不再适合CAD-RADS分类。例如，如果LAD有桥血管，除外原LAD近段的严重狭窄，在桥血管内部、吻合口和远端血管中没有显的狭窄且在LCX和RCA中没有梗阻性病变（5-49%），将被归类为CAD-RADS/G。如果RCA的大隐静脉桥血管（SVG）完全闭塞，但是道LAD的LIMA和LCX的SVG通畅，被分类为：CAD-RADS5/G。对此解释是因为存在完全闭塞可能需要进一步检查和处理。
图CAD-RADSLAD近段钙化为主的斑块，直径狭窄5-49%（左）。ICA证实狭窄5-49%狭窄（右）
图4CAD-RADSLCX中段钙化为主的斑块伴有直径狭窄50-69。左图：冠状动脉CTA；右图：ICA
图5CAD-RADS4ALAD中段局灶非钙化斑块（*色箭头，左），直径狭窄70-99%（左）；ICA证实LAD中段狭窄70-99%（*色箭头，右）
..4修饰符V：易损或高危斑块最近的冠状动脉CTA研数据表明：易损斑块的特征与将来的ACS发生独立相关，这些特征包括正性重塑、低密度斑块、点状钙化和餐巾环征。
如果CTA清晰冠状动脉斑块具备显示两个或两个以上的高危特征，则应加上修饰符“V”。高危斑块的特征包括：低密度斑块（小于0HU）、管腔正性重塑、点状钙化餐巾环征。
例如，CAD-RADS/V表示直径狭窄在5-49%之间，斑块具有两种或更多的高危特征（大的非钙化斑块、正性重塑、点状钙化、低HU值和餐巾环征）。这对急诊胸痛患者是必须描述的特征，尚没有足够的数据来指导这些患者的管理。但是，建议临床和实验室相关检查和密切观察，如果有高风险建议住院。如果患者出院，建议一周内短期心内科门诊或私人医生随访。
评价为CAD-RADS/V类的病人（直径50-69%狭窄的高危斑块，不包括LM）应该比CAD-RADS类采取更积极的措施，尤其是急诊急性胸痛的病人，包括ICA而不是非介入性的功能检查。但是，诊疗措施最终都应该参照病人所有的临床和实验室指标。
图6CAD-RADS4B三支血管阻塞性病变（70%狭窄），包括RCA近段狭窄70-99%（左），LAD近段狭窄70-99%（中）狭窄和LCX中段狭窄70-99%（右）
图7CAD-RADS4B左主干远端环形钙化斑块并狭窄50%。左上图：LM纵向平面；左下LM的断面。右图ICA证实LM远端局灶重度狭窄
..5如果存在多个修饰符，用斜杠“/按照以下顺序排列i．修饰符N：未达到诊断质量
ii．修饰符S：支架术后
iii．修饰符G：搭桥术后
iv．修饰符V：易损斑块
例如：
i：支架狭窄不可评价，没有其他阻塞性征象，修饰符S=CAD-RADSN/S；
ii：支架术后，有新的中度小寨并高危特征的斑块，修饰符S和V=CAD-RADS/V；
iii：由于金属伪影导致支架、桥血管和不可评估节段，修饰符S和G=CAD-RADSN/S/G；
iv：LAD闭塞后桥血管LIMA，RCA和LCX轻度非梗阻性狭窄，修饰符G=CAD-RADS/G；
v：一个节段严重狭窄（70-99%）而另一个节段未达到诊断质量，分类为CAD-RADS4N。
图8CAD-RADS5例CAD-RADS5类病例。左图：RCA近段（箭头）局灶非钙化闭塞。右图：LCX近段的完全阻塞（箭头），沿着LCX近段的小局灶性孤立钙化点支持诊断慢性完全闭塞
图9CAD-RADSN运动伪影导致左主干、LAD和LCX模糊，这使得这些节段无法，RCA中段的运动伪影（右）
.4其他心脏或心脏外病变进行冠状动脉CTA的患者可能会发现其他心脏或心脏外的病变，CAD-RADS仅仅