CABGorstentsincoronaryarterydisease:endofthedebate?
冠状动脉疾病选择冠状动脉旁路移植还是支架：争论是否终结？
DavidPTaggartLancet;:–07
过去的20年中，基于20多项随机临床对照试验的结果，对于稳定型冠状动脉疾病患者的血运重建，冠状动脉旁路移植（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）到底孰优孰劣，一直存在很大的争议。
通常的结论认为，CABG可减少反复多次干预治疗的需要，但与PCI相比并没有给患者带来存活获益。但是由于临床试验只能纳入经过严格选择的患者，而非常规临床诊疗中面对的患者，其样本并不具备足够的代表性，因此这个结论一直存在争议。发表在TheLancet上的两项重要研究可能有助于最终解决这一问题。
Mohr等报道了SYNTAX试验随访5年的最终结果。SYNTAX研究是目前最重要的比较CABG和PCI的研究，其独特之处体现在几个方面。首先，与之前所有的类似研究相比，SYNTAX研究纳入了例有严重冠状动脉疾病的患者，包括多支病变和左主干病变。
尽管如此，仍有例患者（约占总数的40%）被认为不符合随机分组的入选标准，其中例由于PCI手术过于复杂而实施了CABG，例由于CABG风险太高而采用了PCI手术治疗，这些患者都参与了一项巢式平行注册研究的随访。
第二个特征是SYNTAX评分的应用，按冠状动脉病变的解剖学严重程度分为低危（23）、中危（23～32）和高危（32）。该评分系统因其预测PCI术后临床结局的能力，已经被欧洲和美国冠状动脉疾病血运重建指南采纳。
最重要的一点是，SYNTAX强调了心脏团队的重要性，其核心至少包括心脏介入医生和心脏外科医生，同时吸纳需要的更多其他专家，以利于血运重建治疗策略的制定。
SYNTAX的研究结果非常明确。整体来看，随访5年时CABG显著降低主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生，CABG组的MACCE发生率为26.9%，而PCI组为37.3%（P0.）；心血管死亡（5.3%vs9.0%，P=0.）、心肌梗死（3.8%vs9.7%，P0.）和再次血运重建（13.7%vs25.9%，P0.）均有降低。
研究者发现，在全因死亡（11.4%vs13.9%，P=0.10）和卒中（3.7%vs2.4%，P=0.09）方面两组无统计学差异。
由于PCI相比CABG，主要研究终点（即1年时的MACCE发生率）未达到非劣效性，因此任何的后续分析结果都仅能被视为观察性或产生假说。
鉴于此，CABG和PCI的相对疗效取决于冠状动脉疾病的解剖复杂性。SYNTAX的低危和中危患者中，PCI组和CABG组的存活率并无差别，而在高危患者中，与PCI相比，CABG显著降低死亡率（11.4%vs19.2%，P=0.）、心肌梗死（3.9%vs10.1%，P=0.）、再次血运重建（12.1%vs30.9%，P0.）。
单独三支血管病变的患者可以从CABG得到MACCE事件的更大获益（24.2%vs37.5%，P0.），而左主干病变患者两组MACCE事件的发生率无统计学差异（31.0%vs36.9%，P=0.12）。
读者也许会推测，中度严重的左主干病变不伴额外近端血管病变时采用CABG，会导致过多的竞争性血流而影响心脏功能。然而，由于5年随访时MACCE发生率仍然显示CABG更优，在所有的冠状动脉疾病分类下，CABG真正带来的获益可能仍然被低估了。
SYNTAX研究中25%的患者合并糖尿病，这些患者中PCI组MACCE的发生率（46.5%）也显著高于CABG组（29.0%；P=0.）。与此类似，FREEDOM研究报道在例合并糖尿病的患者中，与PCI相比，CABG同样显著降低了5年主要终点事件的发生（18.7%vs26.6%，P=0.），包括死亡（10.9%vs16.3%）、心肌梗死（6%vs13%）和卒中（5.2%vs2.4%）。
我们应该为SYNTAX研究与先前所有的类似研究结果不一致而感到讶异吗？
显然答案是否定的。SYNTAX研究结果与几个倾向性评分匹配的注册研究结果完全一致，其中一项纳入了超过19万例患者；这些研究均报道，CABG在常规临床诊疗中提供了更好的存活获益，并能显著降低心肌梗死和再次血运重建的发生率。尽管一个明显的缺陷在于，倾向性评分匹配的注册研究无法去除所有潜在混杂因素的干扰，但是这些研究结果的一致性仍然是很有意义的。
Farooq等描述了SYNTAX评分Ⅱ，试图通过联合每例患者的SYNTAX评分和临床因素来量化CABG或PCI的风险和临床结局。这种直观的方法理论可行，比如基于解剖学证据的严重冠状动脉疾病是CABG的有力指征，即使可能会受到合并疾病或身体状态的影响，也很少有人认为这样会使手术的风险极大升高。
如果更大规模的研究能够证实目前的发现，即基于2个解剖变量（SYNTAX评分、是否存在左主干病变）和6个临床变量（年龄、性别、肌酐清除率、射血分数、慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病）的最终评分，可以给出PCI或CABG更精确的早期和长期预后的预测，那么这一评分毫无疑问将有助于个体化决策的制定。
CABG和PCI到底哪一个更适合严重冠状动脉疾病患者，SYNTAX试验能否结束这一长久的争论呢？
它应该可以，但出于错误的理由也许不会。心脏介入医生会辩称应用新一代支架可以达到更好的临床效果，而外科医生则强调随着越来越多的动脉移植CABG会带来更好的长期效果。
事实上SYNTAX的研究结果更有可能维持这一争议，因为CABG和PCI是通过完全不同的病理生理学机制实现获益。
从病理机制来看，大多冠状动脉疾病发生在近端冠状动脉，对中段冠状动脉血管实施旁路移植，不仅使近端病变的复杂性变得无关紧要，而且可阻止新发近端病变的发展。
相比之下，尽管PCI可以更有效地直接处理相对不复杂的近端冠状动脉病变，但是其获益会受到邻近支架植入部位的新病变的影响，在这种情况下支架的实际类型变得毫无意义。
这种差异不仅解释了为什么SYNTAX评分对PCI（预测）和CABG（非预测）的临床结局存在显著的交互作用，以及CABG与PCI相比大大降低再发心肌梗死、再次血运重建的发生率，同时也解释了为什么新一代支架可减少血管造影再狭窄率，但却被证实不能改善死亡率。
由于SYNTAX研究完善的设计，毫无疑问它是所有比较CABG和PCI的研究中最重要和令人信服的。研究者估计目前约2/3患有复杂冠状动脉疾病的患者更适合接受CABG治疗。SYNTAX研究将继续为临床实践和指南提供证据，并且通过强调治疗决策需要由一个心脏团队，而不是由个别医生制定，来确保每例患者接受最合适的干预治疗。
张丽萍李轩/译
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