安徽医院
心内科主任，年7月获得第三*医大学心血管内科博士学位...
近年来，随着我国社会经济水平的不断提高，人们生活方式发生较大变化，也因此急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)的发病率仍未得到遏制，呈逐年上升趋势。对我国人民健康水平形成严重威胁。临床上对于认识和治疗ACS有着重要意义。
ACS主要病理生理学机制是在冠状动脉不稳定斑块的基础上发生了血小板的聚集、血栓形成，造成冠状动脉急性闭塞或血流受阻，无论是接受内科保守治疗还是接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者，抗血小板治疗成为干预ACS的非常重要手段。
血小板表面ADP受体包括P2Y1和P2Y12两种受体。其中P2Y12受体因主要存在于血小板膜上起重要作用，与ADP结合后，触发血小板活化、聚集、释放等过程。因此，P2Y12受体抑制剂被推荐用于预防和治疗急性及长期的缺血性疾病。
近年来，随着新型的抗血小板药物不断出现，大量循证医学研究的报道，指南也在不断更新。如何优化冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）仍然是目前临床面临的重要问题。ESC冠状动脉疾病DAPT指南重点讨论了以下几个方面的内容：1.DAPT获益与风险评估；2.P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机；3.口服P2Y12受体抑制剂的换药问题；4.不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题；5.PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理；6.降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理问题。
抗血小板治疗的持续时间与出血风险密切相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较，指南推荐在置入支架后应用PRECISE－DAPT评分标准进行评分，对于标准化DAPT治疗1年无事件的患者，推荐DAPT评分标准用于进一步评估风险，从而选择合适的双联抗血小板疗程。（图1）
图1：PRECISE－DAPT及DAPT评分标准
目前，常用的DAPT治疗有三种不同组合，阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛以及阿司匹林+普拉格雷。指南指出双抗疗程应依据缺血和出血风险确定，对P2Y12受体抑制剂的选择和初始给药时机给予了推荐。ACS患者强调优选快速起效的新型P2Y12抑制剂，并将PCI前P2Y12抑制剂“预治疗”提高为I类推荐。（图2）
图2：对P2Y12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐
P2Y12受体抑制剂之间的互换，指南给出了明确的意见。用高效能的替格瑞洛或普拉格雷替换氯吡格雷，不用考虑氯吡格雷的应用时机和负荷剂量，除非患者存在应用禁忌；反之，如果要从高效能的替格瑞洛或普拉格雷换为氯吡格雷时，应在替格瑞洛或普拉格雷服药24小时后实施换药；替格瑞洛与普拉格雷之间的换用也要等最后一次服药24小时后进行（图3）。
图3
指南在DAPT出血风险推荐中，进一步强调桡动脉径路的IA类推荐同时，将DAPT联合PPI应用从IIa类提升为I类推荐,并在出血发生后依据严重程度和缺血风险进行管理决策（图4）。
图4
ACS患者无论是接受PCI治疗还是内科保守治疗，对于高缺血风险的患者，指南均推荐在应用阿斯匹林的基础上延长替格瑞洛应用60mg，一日2次最长可达36个月，尽管推荐级别不是很高。PEGASUS研究表明：替格瑞洛60mg，一日2次延长双抗治疗时间，能更进一步显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点事件。故冠心病治疗中，无论ACS的哪个阶段（PCI植入后或者药物控制阶段）都应强化DAPT治疗的意识，同时平衡出血与潜在获益的风险。（图5、6）
图5
图6
指南对PCI术后行择期手术的DAPT应用有了新的认识，对于“外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用”，予以了IIa类B级证据的推荐。
DAPT治疗期间始终存在出血风险，新指南则更加强调了不同程度出血的分层管理策略及药物调整方法（图7－9）。
图7
图8
图9
总之，冠状动脉疾病DAPT指南在以下方面进行了更新：1）强调DAPT风险/获益的评估：推荐置入支架后使用PRECISE－DAPT；DAPT治疗1年无事件时使用DAPT评分；2）推荐ACS患者优选新型P2Y12抑制剂，PCI术前尽早“预治疗”；3）ACS急性期换药均需再负荷，从氯吡格雷换为替格瑞洛无需考虑此前氯吡格雷给药时机和剂量；4）细化依据缺血和出血风险确定双抗疗程：行PCI的ACS患者：如出血风险不高首选新型P2Y12抑制剂，治疗12个月；如出血风险高选用替格瑞洛或氯吡格雷治疗6个月后停药；接受药物治疗的ACS患者：出血风险不高首选替格瑞洛，治疗12个月；出血风险高建议氯吡格雷治疗1个月以上；存在高缺血风险的MI史患者无论之前PCI治疗还是药物治疗，若DAPT治疗12个月可耐受且无出血并发症，可考虑替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林延长DAPT超过12个月。5）细化出血风险管理：推荐选择桡动脉入路、控制ASA用量、联用PPI等预防出血，而出血发生后应依据出血严重程度和缺血风险进行管理决策。
推荐阅读
林先和：S-ICD植入分享
林先和:第二十届全国介入心脏病学论坛（4.21·合肥）侧记
林先和:安医一附院完成省内首例皮下植入式心律除颤器（S-ICD）植入
未经授权不得转载或转载请注明医学网