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综检诊断Impression1.高血压病1级脑多发腔隙性缺血灶老年脑改变右侧颈动脉多发硬斑视网膜动脉硬化Ⅱ期高血压心脏病室间隔稍增厚主动脉瓣局部纤维化伴中度反流升主动脉内径稍增宽主动脉窦部稍膨出2.冠状动脉病双源CTA左冠前降支近段局部钙化伴轻微狭窄右冠起始部钙化斑3.左侧甲状腺囊实性结节(以实性为主)4.两肺下叶纹理明显增多及增粗5.浅表萎缩性胃炎伴疣样增生HP阴性6.隐匿性尿路感染7.骨量减少8.双肾囊肿9.双眼白内障10.右眼眼压偏低11.过敏性鼻炎12.右侧扁桃体轻度肿大13.乙型肝炎核心抗体阳性14.EB病*抗体IgG阳性15.蛛网膜下腔出血术后简要病史HistoryofAdmissionIllness常规体检。高血压病近50年，年1月医院诊断蛛网膜下腔出血，当时血压为/，急诊治疗未遗留后遗症，平时血压最高/90，服厄贝沙坦片、左旋氨氯地平片、丹参片，未服药阿司匹林，血压控制/70左右，无心慌胸闷，1周前腹痛便血量较多，1日后自行止血，医院肠道能谱CT报告胃体胃窦部胃壁可疑稍增厚，回盲部散在小淋巴结，无体重下降，食欲睡眠大小便正常，父亲53岁肝癌去世，母亲93岁无疾而终。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重61.4Kg，体重指数26.1，腹围95cm，臀围cm，血压/70mmHg，心率89次/分，浅表淋巴结未触及肿大，乳腺正常，左侧甲状腺包块，大小约1.5x1.5cm，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检未触及异常，自诉偶有出血。专科情况SpecialDiagnosis眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，双侧晶状体中重度混浊，玻璃体无混浊，眼底轻度动脉硬化。五官科：无鼻出血，有打鼾，过敏性鼻炎，右侧扁桃体轻度肿大，鼻中隔正常，咽部正常，听力正常。妇科：月经初潮年龄14岁，月经规律，绝经年龄47岁，生育次数4次，首次生育年龄21岁，母乳喂养，阴道正常，阴道分泌物正常，子宫萎缩。化验阳性结果TestPositiveResults尿隐血:1+↑;尿白细胞酯酶:1+↑;尿白细胞:12-16/H；红细胞2-4/H；全血粘度(30):4.17↓4.29-5.86mpa.s;全血粘度():2.9↓3.2-4.25mpa.s;血沉:23↑0-20mm/h;球蛋白(GLB):31.6↑20-30g/L;白蛋白/球蛋白:1.↓1.5-2.5;乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)0.02↓EB病*抗体IgG：阳性辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcernCT肺部平扫:两肺下叶纹理明显增多、增粗；心影增大；请结合临床。冠状动脉CTA(双源):左侧冠脉前降支近段局部钙化伴轻微狭窄，右冠起始部钙化斑块，建议必要时DSA进一步检查。电脑多导联心电图:窦性心律(97次/分)心电图属正常范围内。动态心电图:观察全程基础心律为窦性心律，平均心率67bpm。最小心率53bpm，最大心率bpm，大于2.0秒的停搏0个。室性早搏有86个，室上性早搏有74个,有0阵室上速和1阵室上性三联律，未见ST-T改变。电子结肠镜检查:结、直肠检查未见异常电子胃十二指肠镜检查:浅表萎缩性胃炎伴疣样增生裂隙灯检查、眼压、眼底：1.视网膜动脉硬化Ⅱ期2.双眼白内障3.右眼眼压偏低MR颅脑:老年脑，两侧基底节、放射冠、半卵圆区及皮质下腔隙灶。MR上腹部肝胆胰脾肾:双肾囊肿。脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象，建议必要时DSA检查。超声：1.餐后胆囊2.左侧甲状腺囊实性结节（以实性为主）建议进一步检查3.右侧颈动脉多发斑块形成4.绝经期子宫5.肝胰脾双肾、双侧乳腺、左侧颈动脉、右侧甲状腺未见明显异常。心脏彩超:升主动脉内径稍增宽主动脉窦部稍膨出室间隔稍增厚主动脉瓣局部纤维化主动脉瓣中度反流二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度反流左室舒张功能减退双能骨密度:骨量减少
综合分析Comprehensiveanalysis1周前腹痛便血量较多，1日后自行止血，医院肠道能谱CT报告胃体胃窦部胃壁可疑稍增厚，回盲部散在小淋巴结，胃镜检查胃窦部粘膜红白相间，以白相为主，散在疣样增生，表面充血，提示浅表萎缩性胃炎伴疣样增生，肠镜检查回盲部、结直肠未见明显异常，外科肛检未触及异常，平时注意休息，劳逸结合，睡眠保证，若仍有便血需检查小肠疾病。高血压病1级，血压控制满意，4年前曾有蛛网膜下腔出血，头颅磁共振提示脑两侧基底节、放射冠、半卵圆区及皮质下腔隙性缺血灶，老年脑改变，脑动脉磁共振管腔未见狭窄及异常扩张，也未见畸形血管影，眼科检查视网膜动脉硬化Ⅱ期，超声右侧颈动脉多发硬斑，心彩超室间隔稍增厚，主动脉瓣局部纤维化伴中度反流，升主动脉内径稍增宽，主动脉窦部稍膨出，尿蛋白阴性，提示已存在心脑靶器官及动脉血管损害，心电图正常，夜间动态心电图少量早搏，未见ST-T改变，双源CTA左冠前降支近段局部钙化伴轻微狭窄、右冠起始部钙化斑，无胸闷痛主诉，为冠状动脉病，血糖血脂尿酸正常，处理上低盐饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面钙拮抗剂左旋氨氯地平片和ARB厄贝沙坦片联合降血压逆转心肌肥厚保护心脑肾靶器官，合适血压小于/90，复方丹参片活血祛瘀改善微循环，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗，抗血小板聚集药拜阿斯匹林，预防心脑梗塞发生。综检建议Final1.高血压病1级脑多发腔隙性缺血灶老年脑改变右侧颈动脉多发硬斑视网膜动脉硬化Ⅱ期高血压心脏病室间隔稍增厚主动脉瓣局部纤维化伴中度反流升主动脉内径稍增宽主动脉窦部稍膨出2.冠状动脉病双源CTA左冠前降支近段局部钙化伴轻微狭窄右冠起始部钙化斑1-2综合建议：①低盐饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证②用药左旋氨氯地平5mg1/日厄贝沙坦片0.15g1/日复发丹参片3片3/日拜阿司匹灵0.11/晚硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服3.左侧甲状腺囊实性结节(以实性为主)建议：超声甲状腺左侧内见18×13mm混合性回声，血流未见明显异常，甲状腺功能正常，半年后超声复查观察变化。4.两肺下叶纹理明显增多及增粗建议：双源CT肺部平扫见两肺下叶纹理明显增多、增粗，血象白细胞、CEA正常，必要时行肺功能检查，平时预防感冒，适当锻炼，有症状时呼吸科诊治，每年检查。5.浅表萎缩性胃炎伴疣样增生HP阴性建议：平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证，有症状时对症处理。6.隐匿性尿路感染建议：尿常规隐血1+、尿白细胞酯酶1+，镜检白细胞12-16/H、红细胞2-4/H，无症状，平时多饮水，注意休息，症状明显时泌尿科处理。7.骨量减少建议：平时适当户外活动，富含钙质及维生素D食物如鲜奶。8.双肾囊肿建议：超声所见，最大约1.5cm，肾功能正常，良性改变，每年检查。9.双眼白内障建议：避免长时间眼睛紫外线照射，必要时眼科诊治。10.右眼眼压偏低建议：定期检查，必要时眼科诊治。11.过敏性鼻炎建议：预防感冒，回避过敏源，症状明显时抗过敏、对症治疗。12.右侧扁桃体轻度肿大建议：无发热主诉，血象白细胞正常，尿蛋白阴性，若扁桃体反复肿大疼痛可行手术摘除。13.乙型肝炎核心抗体阳性建议：说明曾有病*进入体内，产生抗体，每年复查肝功、两对半、AFP、B超。14.EB病*抗体IgG阳性建议：说明曾有EB病*侵入体内产生抗体，定期鼻咽部检查。15.蛛网膜下腔出血术后建议：定期检查。↓↓↓点击下方“阅读原文”