摘要
传统观点认为，大多数急性冠状动脉事件是由轻度狭窄斑块破裂引起的，这是基于在事件发生前几个月到几年的血管造影信息的研究。然而，一系列的研究表明，非阻塞性病变在急性事件发生前相对迅速地扩大，这些研究中的血管造影数据来自于过去1-3月的心肌梗死患者。无创计算机断层扫描血管成像数据证实，无论管腔狭窄的程度或高危斑块的基线形态如何，随着时间的推移没有大量进展的病变很少导致事件。因此，斑块的进展可能被认为是早期、单纯动脉粥样硬化和斑块破裂之间的一个必要步骤。另一方面，强化降脂治疗（使低密度脂蛋白胆固醇水平＜70mg/dl）可以阻止斑块进展，这一点已得到令人信服的证明。鉴于目前能够无创测早期动脉粥样硬化的存在，斑块进展在心肌梗死发病机制中的重要性，以及最大降脂治疗的疗效，这已经证明斑块进展是动脉粥样硬化斑块演变过程中的一个不可改变的步骤。基于早期动脉粥样硬化检测的个性化方法可以触发必要的治疗，以防止斑块进展，从而防止斑块不稳定。因此，这种方法可以重新定义基于人口衍生风险评估的一级和二级预防的传统模式，并可能改善长期预后（JAmCollCardiol；74:-17）copy;爱思唯尔代表美国心脏病学会基金会出版。
关键词：急性冠脉综合征，心血管健康，CT血管造影，一级预防，二级预防，他汀类药物治疗
CAD：冠状动脉疾病
MI：心肌梗死
STEMI：ST段抬高型心肌梗死
IVUS：血管内超声
CTA：计算机断层血管造影
LDL：低密度脂蛋白
前言
近年来，心血管影像学研究技术的机制为动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（CAD）的发展和演变提供了有价值的见解。动脉粥样硬化是一种进行性疾病，其临床潜伏期较长，病变不明显。动脉粥样硬化性心血管疾病的急性或慢性表现通常代表该疾病的晚期和较高的疾病负担。各种侵入性和分侵入性的影像学检测方法已经可以检测早期和亚临床动脉粥样硬化病变，并检查这些病变的自然史，因为它与斑块的进展和斑块的不稳定性有关。
在本综述中，我们将斑块进展描述为一个将早期不复杂的亚临床动脉粥样硬化病变与急性事件下的斑块破裂联系起来的必不可少的中间步骤。我们还提出，亚临床疾病的评估可能有助于完善动脉粥样硬化心血管疾病一级和二级预防的传统模式（中心图）。
中心图。
在发展成阻塞性疾病或首次发病的过程中，患者不仅没有症状，而且通常还进行了正常的功能测试。因此，无法将正常冠状动脉与亚临床动脉粥样硬化区分开来。为了排除阻塞性CAD和冠状动脉事件，采用基于流行病学研究开发的各种危险因素矩阵的一级预防。虽然一级预防中需要治疗的降脂治疗来预防事件的数量是非常高的，但它经常导致治疗过度或治疗不足。由于这个模糊性，无论是对医生还是患者，启动和维持治疗的承诺并不令人鼓舞。另一方面，一旦出现明显的阻塞性疾病或首次冠状动脉事件后，强化降脂治疗（二级预防）的承诺和治疗所需的数量变得更可接受。随着成像技术的发展，亚临床动脉粥样硬化的检测成为可能。由于斑块的进展是亚临床动脉粥样硬化和急性冠状动脉事件之间的一个必要和可改变的步骤，因此，阻止斑块的进展被建议作为强化降脂治疗的临床指征。亚临床动脉粥样硬化可以通过有效的方法检测，如冠状动脉钙化评分、颈动脉和腹部超声或计算机断层血管造影。将患者分为亚临床组或无动脉粥样硬化组，建议后者对危险因素进行调整，以预防动脉粥样硬化的发生。
方法
斑块进展是斑块破裂前的必要步骤吗？
几十年来，人们一直认为大多数急性冠状动脉事件都是由轻度狭窄斑块破裂引起的。这一观点是基于血管造影研究，该研究测量了心肌梗死（MI）发生前数月至数年罪犯斑块的管腔狭窄程度。然而，在对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行纤溶或血栓清除术的研究中，除血栓外，平均病变管腔直径狭窄超过了60%。
这些研究一致证明斑块进展是介于非阻塞性亚临床动脉粥样硬化和急性冠状动脉事件之间的一个步骤。
这些研究中，最初的非阻塞性斑块在随后的几周到几个月逐渐形成，然后破裂并导致急性事件。
在所有4次血管造影中，管腔狭窄逐渐增加的患者出现稳定心绞痛症状；其余管腔狭窄无变化的患者病程平稳。所有3组患者在基线检查时都有类似的非梗阻性疾病，并且采用了相似的时效性药物治疗；他汀类药物在当时并不普遍使用。这项研究提供了一个说明快速斑块进展在增加斑块破裂和心肌梗死可能性方面的重要性和必要性的例子。
图1.这幅图显示了各种研究中导致心肌梗死（MI）的罪犯病变的平均管腔狭窄程度，这些研究是相对于有创型冠状动脉造影和MI之间的时间间隔进行。
条形图的颜色编码演示不同的研究组，如下所示：红色条形图表示在血管造影数月至数年后罪犯病变导致心肌梗死的管腔狭窄的研究；*色条形图表示在心肌梗死后测量的罪犯病变导致心肌梗死的管腔狭窄程度的研究，在心肌梗死后、血栓切除或溶栓或死后测量。红色和*色条代表了一次血管造影测量的研究。罪犯病变可能在心肌梗死前几周到几个月经历一段快速进展期，而斑块进展是将亚临床动脉粥样硬化与冠状动脉事件联系起来的必要步骤。
尽管已证实具有高危特征的斑块是导致大多数心肌梗死的原因，但并非所有具有这种特征的斑块都会导致急性事件。
在一项针对例稳定CAD患者的CTA连续研究中，随着时间推移进展，高风险斑块发生急性冠状动脉事件的可能性高达28倍，而在两次CTA研究之间并没有显示出进展的斑块仍然没有发生急性事件。
从这些观察结果来看，似乎可以谨慎地认为斑块的进展是早期动脉粥样硬化和心肌梗死之间的重要一步。这一观察可能具有实质性的临床意义，并可能为我们提供一个独特的机会来改变心血管结局。鉴于斑块进展是早期动脉粥样硬化和心血管事件之间的必要步骤，识别动脉粥样硬化并限制斑块进展有助于降低斑块破裂和心肌梗死的可能性。
什么是斑块进展？
随着有创冠状动脉造影作为评估冠心病和概述治疗的历史参考标准，病变进展和消退通常被认为是冠状动脉造影管腔狭窄程度的改变。然而，由于斑块破裂被认为是大多数MI的根本原因，高危斑块病理是急性事件的决定因素。因此，