武汉·大江两岸
股浅动脉是下肢动脉病变中最常见的病变段。尽管传统血管成形术被认为是一线治疗，钙化节段的长期通畅性较差，这是由于血管顺应性降低，需要较高压力的球囊膨胀，从而导致更频繁的限制血流的夹层。由于血管和支架上的机械力会促进支架内再狭窄(ISR)，因夹层而放置的支架很难保持通畅。因此，动脉粥样斑块切除术的主要目的是消除钙/斑块以提高血管顺应性，减少高压血管成形术的需要，并减少夹层和挽救性支架置放的发生率。
尽管动脉粥样斑块切除术联合经皮腔内血管成形术(PTA)具有潜在的优势，但年Cochrane荟萃分析并没有找到足够高质量的证据来支持动脉粥样斑块切除术加PTA在原发性通畅性方面优于单纯PTA。最近的一些试验也未能表明，与单纯的PTA相比，PTA定向或环形动脉切除术可减少靶病灶的血运重建术(TLR)。然而，同样的作者发现动脉粥样斑块切除术后球囊充盈压力较低和较少的挽救性支架置入有相关性。
尽管缺乏1级证据，但来自回顾性、前瞻性单臂和上市后注册研究的数据令人鼓舞。
定向粥样斑块切除术
定向旋切术使用侧切刀片，在设备的尖端带有一个储液槽，以捕获切除的斑块。FDA批准的设备包括SilverHawk，TurboHawk和HawkOne（均为Medtronic）。LEFINITIVELE登记处发现12个月的一期通畅率为78％，救援支架率为3％。与再狭窄和ISR相比，这些装置对于新生疾病有更好的12个月的一期通畅率。Trans-AtlanticInterSocietyConsensus(TASC)A和B病变的结果也优于TASCC和D病变，以及间歇性跛行患者较严重肢体缺血(CLI)患者的预后更好。
另一种定向动脉粥样斑块切除术设备是Pantheris(Avinger,Inc.)，其特点是内置光学相干断层扫描(OCT)，以表征斑块和减少透视。VISION研究显示，有94%的患者免于TLR6个月，83%的患者报告在Rutherford分级上有改善。
旋转粥样斑块切除术
旋转动脉粥样斑块切除术器械使用前端切割刀片来去除钙。产品包括Phoenix(飞利浦)、Jetstream(波士顿科学公司)、RotaLink(波士顿科学公司)和Rotarex(BD介入)。除了RotaLink外，所有这些产品都可以进行血栓切除以限制远端栓塞。Phoenix使用阿基米德螺旋提取被剥去的斑块，而Jetstream和Rotarex则积极地吸入斑块。
EASE试验对Phoenix进行了评估，发现6个月时免于TLR的患者为88%，75%的患者报告在卢瑟福分级上有改善。即使在CLI患者中，Phoenix注册中心发现有83%的患者在12个月的时间内不用进行TLR,77%的患者报告在Rutherford分级上有改善。Phoenix的长期数据尚未发布。
Jetstream的JET注册发现，有83%的患者在12个月的时间里没有TLR,64%的患者报告说，尽管病变长度很长，但在卢瑟福分级上有改善。
RotaLink是最早的外周动脉斑块切除术设备之一，它将冠状动脉粥样斑块切除术的技术应用到外周。该设备使用前端切割的钻石毛边，并使用专有的解决方案来润滑该装置和冲洗微栓子进入循环。
Rotarex一次性旋转式旋切术设备已经进入欧洲市场，之前已经在欧洲进行过研究。它结合了斑块切除术和抽吸术以限制栓塞，据报道可用于包括血栓在内的不同病变类型。最近，法国的一项回顾性多中心研究发现，在使用该设备的名ISR患者中，有80%的患者在12个月内没有发生TLR。
环形轨道旋磨粥样斑块切除术
环形轨道旋磨粥样斑块切除术由Diamondback平台(心血管系统公司)组成，该平台使用偏心安装的一颗金刚石涂层的冠来去除比装置本身更大直径的斑块。CONFIRM注册发现钙化斑块比软斑块的结果更好。产生的颗粒小于红细胞，并向远侧冲洗进入脉管系统。
对LIBERTY数据的事后分析评估了Rutherford5级和6级CLI患者的环形轨道旋磨粥样斑块切除术。作者发现，在12个月时，有47％的患者病情好转至卢瑟福0级或1级，并且71％的患者伤口完全愈合。12个月时的大截肢率仅为10％。
激光粥样斑块切除术
激光斑块切除设备包括Turbo-Elite和Turbo-Power（Philips），它们使用准分子激光器传送短波长能量脉冲以减少组织穿透。准分子激光因此可以蒸发斑块而不损伤更深层次的组织。值得注意的是，必须不断地注入生理盐水，以防止造影剂或血液增加组织从每一个激光脉冲中吸收的热量。在所有将斑块切除术与PTA进行比较的试验中，EXCITEISR试验的结果差异最大。
6个月时，在激光加PTA组免于TLR率为74%，而仅经PTA治疗组为52%。CELLO注册提供了12个月的中期数据，免于TLR率为77%。
一种新的激光粥样斑块切除装置是Auryon（AngioDynamics，Inc.），它采用Nd：YAG激光和前切刀片设计。单臂关键性试验显示，6个月时免于TLR为97%。与准分子激光相比，Nd：YAG激光发射的能量脉冲更高，并且对斑块的亲和力高于正常组织。在关键试验中未见夹层。
最新的疗法是通过激光辐射消融(DABRA)动脉粥样斑块切除系统(RaMedicalSystems,Inc.)来破坏动脉硬化阻塞，该系统使用准分子激光不需要导线就能穿过病变。关键试验显示，6个月时免于TLR为%，没有不良事件。
INTACT试验是一项正在进行的评估ISR治疗的研究。这项法国多中心随机对照试验将比较传统的血管成形术、药物涂层球囊(DCB)成形术、药涂球囊加激光动脉粥样斑块切除术。虽然主要结果是成本效益，次要结果包括各种临床指标。
Turbo-Elite，Turbo-Power和Auryon激光器已获得FDA批准用于治疗ISR。
粥样斑块切除术+DCB
尽可能避免置入支架的愿望已成为斑块切除术的吸引力之一，并导致DCB的发展，与单独使用PTA相比，DCB已显示出改善的通畅性。但是，Fanelli等人发现在钙化动脉中使用DCB时，一期通畅性降低。最近，ILLUMENATE全球试验显示，尽管有41%的严重钙化患者，12个月的TLR减少94%。尽管如此，动脉粥样斑块切除术可以消除钙化灶，从而潜在地改善DCB在血管壁中的紫杉醇沉积。
然而，数据是混合的。尽管减少了限制血流的夹层发生率，降低了挽救性支架置放的发生率，并增加了紫杉醇浓度，无论定向抑或和环形轨道旋磨粥样斑块切除术均不能改善12个月时免于TLR的发生率。
JET-SCE研究发现，使用DCB的Jetstream优于使用PTA的Jetstream，12个月时免于TLR分别为94%和69%。比较Jetstream与DCB和单独DCB的试验目前正在征募。
栓塞保护
除RotaLink、Diamondback和激光粥样斑块切除术装置外，动脉粥样斑块切除术装置制造商建议使用栓塞保护设备(EPD)，这些设备被认为会产生微小的栓子，难以捕获。远端栓塞的后果取决于碎屑的大小和负担，但可以从无症状的微观碎屑(对血流没有影响)到宏观碎片(导致闭塞栓塞和急性肢体缺血)。然而，EPD的好处尚不清楚，因为研究表明，研究表明，器械捕获的碎片的存在比对临床结果的影响更容易。EPD也有一些风险，例如引起夹层或痉挛值得注意的是，并不是所有的斑块切除器械都有相同的栓塞可能性。在Banerjee等人的一项研究中，将NAV6(Abbott)与Jetstream一起使用，结果显示滤器组远端栓塞发生率为2%，而无滤器组为8%。相比之下，PROTECT注册和使用SpiderFX及SilverHawk进行的DEFINITIVELE研究分别在多达％和88％的病例中发现了碎片。
虽然没有直接的比较，但在动脉粥样斑块切除中考虑远端栓塞的风险和采取适当的预防策略是很重要的。
血栓切除术
除了执行粥样斑块切除的旋切装置外，专用的抽吸血栓切除装置还包括AngioJet(波士顿科学公司)、Jeti(WalkVascular)、Indigo(Penumbra,Inc.)和QuickClear(Philips)。
AngioJet是一种药物机械设备，可以注入溶栓药物，并进行流变血栓切除。导管上的侧孔喷出盐水，使血栓破裂并促进抽吸。目的是通过输注等于失血量的生理盐水来保持等容性。该设备的局限性包括溶血导致血红蛋白尿和急性肾损伤的风险，以及从溶解红细胞释放腺苷和心动过缓。
Jeti系统是一种机械血栓切除装置，也依赖于流变血栓切除。该系统的设计目的是降低远端栓塞的风险，因为使用盐水来破碎已经捕获在导管尖端的血栓。
带有独立抽吸泵的Indigo是一种机械式血栓切除系统，其依赖于连续抽吸血栓，如果血栓未完全接合，则可能导致失血增加。虽然尚无可用数据，但诸如Lightning8导管（Penumbra，Inc.）等新型迭代设计具有增加腔内抽吸，减少失血量的设计，可能会为将来的干预带来益处。
QuickClear(Philips)与Phoenix粥样斑块切除装置使用的技术相同，但现在作为一种专门的抽吸式血栓切除装置出售。虽然机制类似Indigo，QuickClear包括抽吸泵，不需要额外的资本设备。
虽然血栓切除术在治疗CLI患者中还没有确定的作用，但在远端栓塞导致急性肢体缺血的情况下，这些装置是必要的。Indigo可能是该领域中最成熟的技术，一项试验显示仅使用Indigo装置可实现87％的血运重建，在导管定向溶栓失败后可实现92％的血运重建。此外，一些术者对非急性肢体患者使用机械取栓来清除慢性全闭塞病变内的潜在血栓，从而限制了可能需要的实际最终干预时间。
碎石术
无论是斑块切除术还是血栓切除术，血管内碎石术球囊导管（ShockwaveMedical）在PAD工具箱中都是一个相对较新的概念，它有望治疗严重的钙化病变。这项技术的目标是利用声波在低气压球囊压力下分解周围血管壁内的钙，这反过来可以用来增加血管的顺应性。从理论上讲，这可以减少支架放置的需要，并且可以与药物涂层技术结合使用。多中心前瞻性、非盲性研究评估了单纯DCB(Lutonix,BDInterventional)与行碎石术联合DCB在股腘动脉段的疗效，包括有夹层和大量严重钙化病变的患者，1年后TLR率为79%。最近，有大约名患者参与的大型多中心研究DISRUPTIII显示，DCB血管成形(In.PactAdmiral,Medtronic)术后2年，夹层患者中有82%至93%（取决于病变长度）免于TLR。DISRUPTBTK试验将观察类似的膝下血管夹层患者。
血管内成像
血管内成像在评估PAD中的价值是一个值得继续探索的领域。人们认为，血管造影术低估了动脉粥样硬化的负担，而替代成像方式可以帮助选择那些将受益于动脉粥样斑块切除的患者。此外，血管内超声(IVUS)和OCT可以提供动脉斑块的组织学信息，以帮助选择合适的动脉切除术装置。IVUS和OCT也可以在介入治疗后用于检测可能需要支架植入术的血管造影隐蔽性夹层。
Krishnan等人发现，在ISR患者中，IVUS引导下的定向动脉粥样斑块切除使TLR减少了82%，而血管造影引导下的定向动脉粥样斑块切除使TLR减少了49%。然而，到目前为止，还没有随机研究来进一步验证其在常规使用中的益处。
未来的发展方向
许多支持使用动脉粥样斑块切除术的数据源都是单臂登记，明显缺乏随机数据。关于动脉粥样斑块切除术的现有数据在病人的特征方面也存在异质性，如卢瑟福分类、血管范围、病变长度、病变复杂性和组织学。这种异质性使得比较研究很难确定何时使用哪种装置。有这么多不同的动脉粥样斑块切除术器械可供选择，直接对比的试验将增加用户在器械选择和应用方面的信心。
到目前为止，可用的研究也大多纳入了跛行患者，而大多数医生将采用动脉粥样斑块切除术治疗CLI患者。评估CLI患者预后的试验是必要的，因为这些患者往往有严重钙化的动脉，病变长度很长，这有助于确定动脉粥样斑块切除术的作用，并区分不同的器械。
陈云飞蛤、蔡传奇、德富、Lyu.
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