超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！
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冠状动脉的应用解剖
正常冠状动脉系升主动脉的第一对分支，一般情况下起源于左、右冠状动脉窦，行走在心脏表面，分布到心脏各部位。
左冠状动脉主干长约5-20mm，在肺动脉主干和左心房之间向左行走大约1cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支(LCX)，有时分出第三间隔支，多源于前降支。偶有左前降支及左回旋支分别开口于左冠状动脉窦而无左冠状动脉主干（图1）。
左前降支沿前室间沟走向心尖，经心尖部切迹转向心脏膈面，多数终止于后室间沟的下1/3处，其主要分支包括前室间隔支、右室前支和斜角支，主要供应左室前壁、室间隔的前2/3及心尖等处。左回旋支沿左房室沟走向左后部，终止于靠近心脏左缘的左室后壁，其分支主要有左室前支、钝缘支、左房支及后支，主要供应左心室侧壁、部分膈面及左心房。
右冠状动脉自右冠状动脉窦发出后，走行于肺动脉和右心耳之间，至右侧房室沟下行，在心脏右侧缘转向膈面，然后沿后纵沟下降，分支主要有右室支、后降支、左室后支等（图2），供应左、右心室后壁、室间隔的后1/3、左室膈面及窦房结和房室结等部位。
图1左冠状动脉，发出后随即分为左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）
图2右冠状动脉（RCA），沿着右房室沟向下绕行至心底
根据心脏十字区亦即心脏后壁两侧心室、心房及房室间隔交接处的血供来源，冠状动脉可分为三种类型：
1.右冠状动脉优势型来源于右冠状动脉，此型最多见，中国人约占65.7%。右冠状动脉粗而长，供应血液到右心后壁并越过心脏十字区由后降支供血到部分左心室后壁和心室间隔后部。
2.左冠状动脉优势型来自于左冠状动脉回旋支，中国人约占5.6%。
3.左、右冠状动脉均势型左、右冠状动脉各自发出一后降支供血到左、右心室后壁。中国人约占28.7%。
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冠状动脉血流动力学
冠状动脉粥样硬化病变大多数发生在冠状动脉主要分支的近段，其中以左前降支受累最为多见，病变也最重，然后依次为右冠状动脉、左回旋支和左主干。冠状动脉内皮功能损伤，局部脂质沉积，单核细胞、平滑肌细胞积聚形成大量泡沫细胞和脂质堆积，粥样硬化斑块形成。
冠状动脉狭窄程度在50%-75%之间时，静息状态尚能代偿，运动时局部心肌供血不足。粥样硬化斑块破溃、出血，继而引发不同程度的血小板聚集使血管闭塞，其供血区心脏因持久和严重缺血而引起局部心肌坏死，出现心肌梗死。坏死的心肌溶解并逐渐纤维化，瘢痕大者可向外扩张，心腔扩大，心功能减低，可发生室壁瘤形成、室间隔穿孔、乳头肌断裂和功能不良、心脏破裂等并发症。
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冠状动脉的超声显像
冠状动脉血管树是一个复杂的三维结构，超声探查冠状动脉需从不同的方位、角度来显示。由于冠状动脉走行迂回曲折，因此超声探查时需要不断地调整探头方向，尽量在一个切面显示较长的冠状动脉血管段。
（一）二维超声心动图
二维超声检查可显示左、右冠状动脉的起始部，胸骨旁大动脉短轴切面可观察到左、右冠状动脉的开口。
正常冠状动脉血管腔内壁回声光滑，呈平行状，走行均匀，两壁间为清晰无回声血管腔。出现粥样硬化时管壁回声不规则，不对称，并可见高密度回声，管腔狭窄、中断或无回声间隙消失。
1.左主冠状动脉
大动脉短轴切面显示其起自主动脉左冠窦，约位于时钟3~4点的位置，开口呈漏斗形，随后在左心耳和肺动脉主干间，沿着冠状沟行向左前方（图3）。找到左主冠状动脉开口后，需追踪其走行。通常显示左主冠状动脉管腔难度较大，找到冠状动脉开口的成功率较高。
图3大动脉短轴切面显示左冠状动脉主干管壁回声光滑、均匀
2.左前降支
扫查到左主冠状动脉主干后，使声束扫查平面向下倾斜，使之平行于室间沟近端，则可见与左主冠状动脉主干相延续的左前降支近端。
3.左回旋支
与左前降支同时发自左冠状动脉主干，超声束朝后方可扫查到沿冠状沟走行的左回旋支近端，其管径较左主冠状动脉略窄。
4.右冠状动脉
在大动脉短轴切面，使声束扫查平面稍向右上方倾斜，可扫查到右冠状动脉开口，通常位于时钟10-11点的位置（图4）。此时逆时针旋转探头，进一步向右下扫查则可能显示其远端。
图4大动脉短轴切面显示右冠状动脉开口呈漏斗状
（二）多普勒超声心动图
彩色多普勒冠状动脉成像技术弥补了二位超声观察冠状动脉的不足。在显示冠状动脉主干及其分支的同时，还可探测心肌内冠状动脉血流。通过获取冠状动脉血流频谱，可测量冠状动脉血流速度（图5~图6）。正常冠状动脉近端血流频谱呈双峰，即S、D峰，舒张期血流速度（D峰）明显大于收缩期（S峰）。左、右冠状动脉的血流最大速度见表1。当患者存在主动脉瓣狭窄时，其速度可减低，而冠状动脉开口处有狭窄时，其峰值速度可增高。
图5左冠状动脉前降支彩色多普勒血流成像
图6左冠状动脉主干的血流频谱，包括S、D两个峰
表1冠状动脉血流最大速度
（三）经食管超声心动图
经食管超声心动图（TEE）能清晰显示冠状动脉的开口及走行。取食管中段主动脉短轴切面，将探头顶端从心底短轴切面向上向左改变方位，靠近主肺动脉的是左冠状动脉主干，通常位于心底短轴切面2-3点钟的位置。将探头向左向上倾斜可探及左回旋支，将探头顶端向下倾斜，可探及前降支近端（图7~图8）。将探头顶端向下向右倾斜时，从主动脉短轴切面的下部可显示右冠状动脉，通常位于6-7点的位置。彩色多普勒血流显像有助于追踪冠脉走行。
对于体型肥胖，肺气干扰导致经胸超声检查冠状动脉困难者，TEE可作为补充手段，同时也可用于术中监测。但因其不能显示冠状动脉全程，限制了其在冠状动脉常规筛查中的应用。
图7用于观察冠状动脉的TEE切面：图A为食管中段大动脉短轴切面；图B为食管中段左心室长轴切面
图8TEE观察左冠状动脉主干、回旋支及左前降支
（四）血管内超声
冠状动脉血管内超声(IVUS)是指将微型超声探头放置于冠状动脉内，实时显示血管壁的形态和结构，了解斑块大小、分布以及斑块处血管的重构情况，优于冠状动脉造影检查（图9）。目前IVUS主要用于冠心病支架植入前后的评估。
冠状动脉显示为三层结构，与组织学上的内、中、外膜不完全对应。冠状动脉粥样斑块按其几何形态可分为向心性斑块、偏心性斑块。按其回声强弱可分为钙化斑块、纤维斑块、脂质斑块。斑块占总血管面积的百分比是最好的用于评价粥样硬化严重程度的定量指数，通常将管腔横截面积减小大于50%的部位定义为狭窄段。
图9IVUS与冠状动脉造影对比评估冠状动脉病变
下一期预告：冠心病的超声诊断与评估
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手把手教你学心脏超声（2）:胸痛患者的超声评估
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