TUhjnbcbe - 2021/12/11 18:22:00
案例展示患者是一名52岁的白人男性，有高血压、高脂血症、巴雷特食管和慢性背痛病史，因胸痛就诊于急诊科，到达后不久出现心脏骤停。在就诊前8天，患者出现发烧、咳嗽和身体疼痛，2天后，他通过聚合酶链反应检测出冠状病*病(COVID-19)呈阳性。他没有任何呕吐或腹泻的症状。症状出现后大约6天，他开始出现间歇性胸骨后胸部不适，持续2天，直到出现这一天，当时他出现持续的胸部不适，促使他的妻子将他带到急诊室。就患者的相关既往病史而言，他有多项心血管危险因素，包括高血压、高脂血症和糖尿病前期。然而，他没有明确的冠状动脉疾病（CAD）和心绞痛病史，也没有已知的血栓形成倾向。他曾是一名吸烟者，但在就诊前已戒烟10多年。他的家庭药物包括每天20毫克雷贝拉唑和每天20毫克辛伐他汀。此外，由于他在本次就诊前2天完成了推测的细菌性肺炎，他的初级保健医生在1周前给他开了一个抗生素疗程。一到急诊室，他就被立即护送到隔离室，此时他失去了知觉。脉搏不可触及，并采用了即时高级心脏生命支持(ACLS)协议。注意到患者有多种不稳定的心律失常，包括心室颤动和无脉性多形性室性心动过速(VT)。患者因VT/心室颤动(VF)心脏骤停接受了14次除颤。此外，患者在隔离室插管并静脉注射肾上腺素、镁和胺碘酮。在自主循环恢复的窦性心律后，发现患者I、aVL、V1和V2导联ST段抬高，与急性前外侧心肌梗死有关（图1））。心脏的床旁超声证实了与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)一致的心尖前壁运动异常。值得注意的是，最初的实验室分析显示血清钾低为2.6mmol/L，磷为1.2mg/dL，高敏肌钙蛋白为38ng/L，但未获得delta。在代码期间静脉注射镁之前，没有获得镁水平。他的炎症标志物，包括铁蛋白、d-二聚体和C反应蛋白，都升高，与已知的COVID-19炎症状态一致。他的血清肌酐和血尿素氮水平正常。患者经直肠给予阿司匹林和静脉推注肝素，并紧急送往心导管实验室，同时开始补钾。一旦实现自主循环恢复，该患者就会清醒且反应灵敏，最终需要在导管室进行镇静。因此，有针对性的温度管理被推迟。图1。自主循环恢复后获得的心电图，显示ST段抬高，尤其是V1、V2、I和aVL导联，与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)相关。冠状动脉造影，在穿戴了具有接触和飞沫预防的完整个人防护设备后进行，显示单支血管CAD涉及急性%血栓闭塞的左前降支(LAD)近端动脉。LAD近端动脉有大量血栓，延伸穿过中等大小的第二对角支的开口，导致LAD动脉中出现TIMI0流，而对角支中出现心肌梗死溶栓(TIMI)1流。图2）。静脉注射坎格雷洛，因存在大量血栓，行抽吸取栓术。LAD动脉和对角分支中的TIMI3流量随后恢复，血运重建时间为分钟。然后使用冠状动脉内超声引导成功部署了3.0×24mmSynergy药物洗脱支架（图3））。不幸的是，尽管积极使用微血管扩张剂，流入LAD心尖动脉和对角支的血流量仍然不理想，心肌红晕极少，怀疑是由持续微血管阻塞和心肌水肿造成的多因素影响。因此，患者开始接受依替巴肽输注，以试图在药理学上进一步改善微血管流动。尽管心脏MRI被认为可以告知预后，但为了尽量减少接触COVID-19的医疗保健提供者的数量，它被推迟了。否则会注意到LAD中动脉和第一对角分支的残留轻度至中度CAD高达40-50%，并推迟到医疗管理。图2。左前斜位(LAO)尾部投影中的冠状动脉造影，显示近端左前降支(LAD)动脉%血栓闭塞和第二对角支血管次全闭塞。图3。在左前降支(LAD)近端成功放置3.0×24mm协同药物洗脱支架后，重复冠状动脉造影。使用适当的COVID预防措施将患者转移到ICU，并在病例完成后的一个小时内成功拔管。再次进行心电图检查并发现前间隔和前外侧梗塞的证据，尽管ST段抬高有所改善，但仍持续存在。与入院前6天进行的一次相比，当时获得的胸部X光显示多灶性空腔混浊恶化。他开始接受阿司匹林和替格瑞洛的双重抗血小板治疗，并停止输注坎格雷洛。依替巴肽输注在18小时后停止，胺碘酮在24小时后停止，因为他的急性缺血已经解决，并且在积极静脉补给后他的血清钾已经恢复正常。在住院第2天进行了正式的经胸超声心动图，显示左心室射血分数为35%，前壁、前壁和心尖壁运动不全。鉴于在明显的室壁运动异常中左心室血栓形成的风险增加，患者开始接受利伐沙班全身抗凝治疗，这也有助于减轻其急性COVID-19感染的任何进一步血栓并发症。鉴于他的出血风险较低，并且最近的证据支持在急性COVID-19感染的情况下支架血栓形成的风险较高，因此继续进行双重抗血小板治疗。1最后，针对急性心肌梗死的指南指导的药物治疗开始了。病人被转移到降压病房，在接下来的几天里，药物治疗继续好转。他在住院第10天穿着救生衣出院，并在心力衰竭和传染病诊所进行密切随访。患者出院后恢复良好，不需要用救生衣进行除颤。出院后3个月复查经胸超声心动图显示左心室射血分数稳定在35-40%。他仍在接受最大耐受性指南指导的药物治疗，用于治疗射血分数降低、纽约心脏协会II级症状稳定且监测中没有VT证据的CAD和心力衰竭。因此，植入式心律转复除颤器的植入被推迟，他的救生衣也停产了。讨论该病例突出了与COVID-19感染相关的急性心血管发病率，并特别