血脂异常已经成为世界范围内的公共卫生问题。我国成人血脂异常人数达到4.8亿人，且逐年增高，由血脂异常引发的心血管疾病，死亡率超过糖尿病和吸烟。在既往的科普中，我们已经知道，并不是所有的血脂升高都需要服用药物。（可参考这篇文章《高血脂要不要降，也要考虑病人的感受》）。那么对于需要服用降脂药物的人群，我们该如何来选择降脂药物呢？今天我们来看一看。
文茹波本文主要包括
什么时候需要服用降脂药？
首选哪种降脂药？
降脂效果不明显，我该如何调整用药？
用药过程中我需要监测哪些指标？
血脂正常后，我能停药吗？
什么时候需要服用降脂药？
这个问题，非常重要。要努力做到该用的不能不用，不该用的不能过度使用。其实我们在临床工作中，经常会遇到这样的情况，血脂高了就直接上降血脂药，而有些有伴随疾病的，有些医生看见血脂正常，却不给病人用药，这两种场景非常常见，但都是错误的。
那么问题来了，什么情况下才需要使用降血脂药呢？归类来说，使用降血脂药的情况，从大的分，分为两类，一种是一级预防，一种是二级预防。
所谓一级预防，就是防止未来某个疾病的第一次发生。二级预防就是已经有某种疾病了，要预防再次发生。大致有这些情况，建议大家使用降血脂药：
有冠心病疾病史的；有缺血性脑中风病史的；甘油三酯高于5.6mmol/l的；周围动脉血管疾病，狭窄超过50%的；有糖尿病史的，低密度脂蛋白大于1.8的；家族性高胆固醇血症（FH）伴其他心血管危险因素；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）非常高，高于4.9mmol/l；LDL-C虽然小于4.9，但是综合评估心血管疾病风险大于10%；重度慢性肾脏疾病[估算肾小球滤过率（eGFR）30ml/（min·1.73m2）]；接下来具体再说一下。一般来说，我们建议查的血脂项目包括：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG），还可以监测载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]。评估10年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险是低危、中危、高危（评估方法，可参考文章《血脂升高，到底需不需要服用降血脂药？》）。
需要强调的是，糖尿病患者无论是否存在其他危险因素，都至少属于中危人群。对低、中危人群采用外周动脉超声评估斑块负荷，并将冠状动脉钙化积分、Lp(a)＞mg/L作为风险调整因素，以鉴别出隐藏其中的高危人群。
非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）应作为LDL-C达标之后的次要靶点；ApoB无论用于风险评估还是作为治疗靶点均可作为LDL-C的替代指标，尤其对合并高TG、糖尿病、肥胖、代谢综合征或极低LDL-C水平的患者，且ApoB可能优于non-HDL-C。低危人群推荐生活干预；中危人群在生活干预的同时开始推荐药物治疗。
首选哪种降脂药？
目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、烟酸类药物、PCSK9抑制剂（依洛尤单抗和阿利西尤单抗）、胆酸螯合剂(如考来烯胺）、高纯度鱼油制剂及其他降脂药物等。但大体可分为两大类，即主要降低胆固醇的药物和主要降低TG（甘油三酯）的药物。
临床治疗以他汀类药物为首选，半衰期较短的他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制剂睡前服药，可在夜间胆固醇合成高峰时达到药物浓度高峰；半衰期长的他汀类药物如氟伐他汀缓释制剂、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，可每天固定任意时间服用。
不同心血管风险人群的LDL-C目标值不同，建议咨询医生，结合个体情况进行指导治疗。这里提醒大家一下，降脂药不是吃上了就可以了，要记得达标。
降脂效果不明显，
我该如何调整用药？
若患者LDL-C未达理想水平时，可在他汀类治疗基础上加用依折麦布，治疗后6-8周复查LDL-C。对于许多LDL-C仍显著≥70mg/dL(1.8mmol/L)的高危患者，尤其是CVD风险越高的如急性冠状动脉综合征（ACS）患者可考虑加用PCSK9抑制剂治疗。若患者不能耐受他汀类药物，可考虑使用依折麦布，或依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗。如仍不能达到靶目标，可考虑使用胆汁酸螯合剂。
高甘油三酯血症通常是由潜在可纠正的疾病诱发或加重，建议先进行非药物干预治疗，如肥胖患者减肥、有氧运动、避免摄入浓缩糖、合理饮酒以及糖尿病患者改善血糖控制。对于高危和极高危人群需重视和管理高甘油三酯（TG）血症。
用药过程中我需要监测哪些指标？
启动降脂治疗前，建议化验肝功能指标，因为降脂药有肝脏损伤的副作用。启动治疗后，建议8-12周后化验血脂常规，看看血脂是否达标。以后可以1年1次血脂监测。
血脂正常后，我能停药吗？
药物仅是控制，并不是治愈，生活方式的调整对血脂的控制同样至关重要。
如果冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压、混合性高脂血症及家族性高脂血症，即使生活方式健康，也需长期服药。如果没有心脑血管病的中高危因素，可以在他汀治疗的同时努力改变不健康生活习惯，包括合理饮食、戒烟限酒、增加运动、减轻体重等，部分患者的胆固醇可以降低到理想水平，这种情况下可以尝试停药。但需密切监测血脂，保持停药后LDL-C能够维持在3.4mmol/L以下。
编辑
俞
参考文献：
MachF,BaigentC,CatapanoAL,etal.ESC/EASguidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:lipidmodificationtoreducecardiovascularrisk[J].EurHeartJ,Aug31.DOI:10./eurheartj/ehz.
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