摘要
背景：在COMPLETE（STEMI患者早期PCI治疗多支血管疾病的完全血运重建vs单纯血运重建）试验中，以完全血运重建为目的的冠脉造影引导下经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可减少ST段抬高型心肌梗死（MI）和多支冠状动脉疾病患者的主要心血管事件（CV）。
目的：探讨定量冠状动脉造影术（QCA）测量非罪犯血管的狭窄程度对完全血运重建益处的影响。
方法：在完全随机试验的例患者中，在血管造影中心实验室使用QCA测量例患者处非罪犯血管的狭窄程度。在预先指定的分析中，确定了QCA狭窄程度≥60%与60%的患者对心血管死亡或新发心梗的首要主要复合终点和心血管死亡、新发心梗或缺血性血运重建的次要复合终点的治疗效果。
结果：在例QCA狭窄≥60%(2.5%/年vs.4.2%；风险比HR]：0.61；95%可信区间[CI]：0.47~0.79)的患者中，完全血运重建降低了首要主要复合终点；而在例QCA狭窄60%的患者中(3.0%/年vs.2.9%/年；HR1.04；95%Cl：0.72~1.50；交互作用p=0.02)效果不显著。QCA狭窄≥60%(2.9%/年vs.6.9%/年；HR0.43；95%Cl：0.34-0.54)者比QCA60%者(3.3%/vs.5.2%/年；HR：0.65；95%Cl：0.47-0.89；交互作用P0.04)的次要复合终点事件下降更多。
结论：在ST段抬高心肌梗死和多支冠状动脉病变的患者中，与定量冠状动脉造影术所确定的狭窄程度小于60%的患者相比，狭窄程度≥60%的患者进行完全血运重建可更大程度地降低主要心血管事件结局。（JAmCollCardiol；76:-86)copy；由爱思唯尔代表美国心脏病学会基金会出版。
名词解释
Quantitativecoronaryangiography(QCA)：定量冠状动脉造影,常用于测定冠状动的程度。QCA要求选择造影剂充盈良好的影像，在固定曝光条件、球管高度及放大倍率的投照条件下，至少选择两个互相垂直的病变血管最佳切线投照位，避免血管重叠以确保病变节段边界清晰，在舒张末期应用QCA行量化管径测量。
ST-segmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)：ST段抬高心肌梗死
Functionalflowreserve(FFR)：血流储备分数，是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，在最大充血状态下，流经狭窄血管段的血流与流经同一血管段无狭窄状态下的血流的比值，即FFR-QSmax/QNmax，该血智所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。FFR的测定是应用一种特殊的顶端带有传感器的介入导丝，通过传感器测量冠脉内的压力，计算冠状动脉狭窄后的压力与狭窄前的压比值。
前言
在ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者中，大约30%~50%的患者有多支冠状动脉病变，并伴有血管造影上远离罪犯病变的显著非罪犯血管病变。最近，COMPLETE(STEMI患者早期PCl治疗多支血管疾病的完全血运重建vs.单纯血运重建)随机试验显示，与仅限于罪犯血管病变的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相比，对于目测狭窄≥70%的非罪犯病变进行常规血管造影引导下PCI治疗，心血管(CV)死亡或新发心肌梗死(MI)的综合风险降低了26%。
虽然视觉评估狭窄严重程度在临床上是可行的，但既往研究已经建立了在中心实验室进行定量冠状动脉造影(QCА)作为评估直径狭窄严重程度的金标准。对于中重度病变，视觉评估比QCA更容易高估直径狭窄，当肉眼估计狭窄≥70%时，QCA值通常在50%至70%之间。目前对COMPLETE试验数据的分析，我们通过QCA预先指定了60%狭窄的切点，以识别中重度狭窄的亚组。目的是评估QCA狭窄严重程度(≥60%vs.60%)对完全血运重建与仅罪犯病变介入治疗结果的影响，这些结果包括：1)心血管死亡或心肌梗死；2)心血管死亡、心肌梗死或缺血性血管重建。
方法
COMPLETE是一项国际性、随机试验，在STEMI和多支冠状动脉疾病患者中评估了完全血运重建术(对所有合适的非罪犯血管进行PCI)与仅对罪犯血管进行PCI的策略的比较。
简而言之，在对罪犯血管进行PCI后，名患者被随机分为两组，一组是对造影结果显著的非罪犯病变进行额外分期РCI治疗，另一组是不进行进一步的血运重建。通过视觉评估，纳入血管造影阈值为严重程度≥70%的患者(或当视觉评估狭窄程度为50%至70%时，血流储备分数0.80；占治疗病灶的1%以下)。
血管造影分析
所有的血管造影，包括STEMI的PCI，非罪犯血管研究PCI，以及何计划的PCI或冠状动脉造影，都被匿名并发送到位于麦克马斯特大学和汉密尔顿健康科学公司的中心血管造影核心实验室。
指定方案的亚组分析基于视觉评估和QCA结果的组合，使用两种方法中任何病变的最大狭窄程度来区分患者是否严重(即视觉评估≥80%和/或QCA≥60%)。在目前的分析中，只使用QCA测量。对于有1个以上非罪犯病变的患者，使用所有非罪犯病变的平均狭窄严重程度，因此所有随机病变都有助于狭窄严重程度的加权。亚组分析为QCA直径狭窄≥60%和60%，PCI结果由血管造影中心实验室划分为：1）PCI成功；2）PCI部分成功；或3）PCI失败。
终点
死亡分为CV和非CV。一个由临床医生组成的事件评审委员会对治疗分配进行了盲法评估，对主要和次要疗效终点以及出血事件进行裁决。IDR的结果需要符合以下所有标准：1）尽管进行了最佳药物治疗，但缺血症状仍符合加拿大心血管学会≥2级心绞痛；2）与PCI相关的罪犯病变(支架段5mm以内)或非罪犯病变的PCI或CABG纳入试验；以及3）至少有以下一项：无创性功能研究结果阳性显示可逆性缺血，静息或运动时出现新的缺血性心电图改变，或FFR≤0.80。
统计分析
根据意向治疗原则，将具有血管造影中心实验室数据的随机患者纳入分析。采用正态分布变量的两样本t检验、非正态分布变量的Wilcoxon秩和检验和分类变量的卡方检验，比较两组的基线和手术特征。
使用Cox病例风险模型分别评估完全PCI和仅罪犯病变PCI的每个亚组狭窄严重程度主要终点、次要终点和事后定义的复合安全终点的影响。采用似然比检验评估分配治疗与QCA狭窄严重程度的交互作用。用Kaplan-Meier法绘制两种终点的累积发生率。为了评估主要终点的稳健性，我们使用不同QCA狭窄严重程度界值进行了敏感性分析。
此外，在亚组分析中，由于QCA狭窄≥60%和＜60%的亚组之间基线特征的差异，采用倾向评分匹配策略控制潜在的混杂效应。QCA狭窄的倾向评分采用Logistc回归分析，包括以下基线和手术变量：年龄、性别、糖尿病、肾功能不全、既往MI、既往卒中、当前吸烟情况、高血压、血脂异常、体重指数、既往PCI、桡动脉通路、PCI后残余syntax评分和罪犯病变部位。
结果
患者特征
在COMPLETE试验中随机抽取的名患者中，血管造影中心实验室对名患者的处非罪犯病变进行了QСА。名患者中存在一个非罪犯血管病变，在名患者中存在≥2非罪犯血管病变。例患者QCA狭窄程度≥60%,患者QCAER度60%，基线手术特征如表1和表2所示。QCA狭窄≥60%的患者不太可能是当前吸烟者，但更有可能患有高血压、血脂异常或体重指数升高。
在PCI后，他们的平均非罪犯血管病变特异性SYNTAX评分和残留SYNTAX评分略高。然而，在患者中有22条病变的非罪犯血管患者的比例没有差别。在QCA狭窄≥60%患者中，非罪犯病变部位以回旋支居多，右冠状动脉较少。在这组患者中，通过肉眼评估的平均狭窄直径稍大，而QCA评估的平均狭窄直径明显更大。在狭窄严重程度的每个亚组内没有明显的患者特征不平衡。
表1.根据QCA严重程度的基线特征。
根据QCA将患者分为QCA狭窄%组和QCA狭窄程度60%组，评估了两组患者的人口学特点、合并症、PCI特点、药物治疗情况以及实验室指标情况。结果显示，QCA狭窄≥60%的患者不太可能是当前吸烟者，但更有可能患有高血压、血脂异常或体重指数升高。除此之外，两组患者基线特征平衡，无明显差异。
表2.根据QCA严重性的操作特点。
评估了QCA狭窄%组和QCA狭窄程度60%组患者的PCI特点、罪犯血管情况、非罪犯血管情况、SYNTAX评分等情况。结果显示,PCI后,QCA狭窄≥60%组患者的平均非罪犯血管病变特异性SYNTAX评分和残留SYNTAX评分略高。然而，在患者中有≥2条病变的非罪犯血管患者的比例没有差别。在QCA狭窄%患者中，非罪犯病变部位以回旋支居多，右冠状动脉较少。在两个QCA亚组中，罪犯病变和非罪犯病变的PC成功率都较高。
终点
CV死亡和MI
狭窄程度对CV死亡或MI预后的影响有显著的交互作用(p=0.02)。在名QCA狭窄≥60%的患者中，随机完成血运重建的患者CV死亡或心肌梗死的首要主要结局发生率为2.5%/年，而随机分配到单纯罪犯病变PC组为4.2%/年(危险比
中心插图，按狭窄严重程度计算的累积发病率。
图A：在QCA狭窄≥60%的患者中，CV死亡和新发M情况。结果显示，在名QCA狭窄≥60%的患者中，随机完成血运重建的患者CV死亡或心肌梗死的首要主要结局发生率为2.5%年，而随机分配到单纯罪犯PCI组为4.2%/年(HR：0.61，95%CI：0.47-0.79)。
图B：在QCA狭窄60%的患者中,CV死亡和新发MI情况，结果显示，在名QCA狭窄60%的患者中，随机完成血运重建的患者CV死亡或心肌梗死的首要主要结局发生率为3.0%/年，而单纯罪犯病变PC组为2.9%/年(HR：1.04；95%Cl：0.72-1.50)。
图C：在QCA狭窄≥60%的患者中,CV死亡、新发MI、IDR情况。结果显示，在名QCA狭窄≥60%的患者中，CV死亡、MI或IDR的次要复合终点的发生率在随机接受完全血运重建的患者中为2.9%/年，而在随机接受仅罪犯病变PCl治疗的患者中为6.9%/年(HR：0.43；95%Cl：0..54)。
图D：在QCA狭窄60%的患者中,CV死亡、新发MI、IDR情况，结果显示，在名QCA狭窄60%的患者中，完全血运重建组CV死亡，MI或IDR的次要复合终点发生率为3.3%/年，而随机接受仅罪犯病PCI治组为5.2%/年(HR：0.65；5%Cl：0.47-0.89)。
CV死亡、MI或IDR
狭窄严重程度对CV死亡、MI或IDR的结果有显著的交互作用(p=0.04)。在名QCA狭窄≥60%的患者中，CV死亡、MI或IDR（心肌缺血驱动的血运重建）的次要复合终点的发生率在随机接受完全血运重建的患者中为2.9%/年，而在随机接受仅罪犯病变PCI治疗的患者中为6.9%/年(HR：0.43；95%Cl：0.34-0.54)(中央插图C)。在名QCA狭窄60%的患者中，完全血运重建组CV死亡、MI或IDR的次要复合终点发生率为3.3%/年，而随机接受仅罪犯病变PCI治疗组为5.2%/年(HR：0.65；95%Cl：0.47-0.89)(中心图D)。
其他临床终点
在QCA60%组与≥60%组中，主要终点、次要终点和事后定义的复合安全终点各组成部分的HRs如图1所示。除了首要和次要主要终点外，心肌梗死(p=0.02)、心力衰竭(p=0.02)和支架血栓形成(p=0.03)也存在显著交互作用(р0.05)。在支架血栓形成的情况下，这种观察只基于12个事件，可能是由于偶然性。
图1.QCA≥60%与60%组临床结果的亚组分析。
图中对QCA60%组与≥60%组患者主要终点、次要终点和事后定义的复合安全终点各组成部分进行了分析。结果显示，除了首要和次要主要终点外，心肌梗死(p=0.02)、心力衰竭(p=0.02)和支架血栓形成(p=0.03)也存在显著交互作用(p0.05)。
讨论
在这项研究中，我们对STEMI和多支血管病变患者的非罪犯病变进行了QCA，结果显示，在QCA确定的非罪犯病变狭窄严重程度≥60%的患者中，与60%的患者相比，完全性血运重建可更大程度地降低主要CV结局。
这些数据有助于深入了解STEMI和多支病变患者中非罪犯病变狭窄程度对PCI治疗效果的影响。轻-中度狭窄与重度狭窄病变之间未来心肌梗死的相对可能性是有争议的。最近使用CT冠状动脉造影术的研究表明，大多数随后的急性冠脉综合征事件都是在基线轻度狭窄的情况下观察到的。多支非梗阻性CAD患者的预后与局限性梗阻性CAD患者相似，提示严重病变可能只是CAD程度的一个标志，而不是直接影响预后。
目前对COMPLETE试验的QCA分析表明，在QCA狭窄≥60%的患者中，因非罪犯血管PCI治疗而导致的MI和CV死亡的风险显著降低。这些数据为这一人群中严重狭窄在未来MI中的因果作用提供了令人信服的证据。对于包括IDR的次要复合终点，两个亚组均有获益，尽管狭窄率≥60%的亚组风险降低更大。
严重非罪犯血管损害相关的MI风险的机制基础尚不确定。血管造影显示，严重的狭窄更可能具有易损斑块的特征。根据光学相干断层扫描的定义，当病变严重程度为≥70%时，与70%相比，薄帽纤维粥样斑块的发生率增加。具体地说，在STEMI和多支病变的情况下，47%的患者在非罪犯病变部位至少有1个TCFA。既往前瞻性研究表明，TCFA病变和小残留管腔面积是病变水平进展的危险因素。
近红外光谱、血管内超声和光学相干断层扫描等成像技术可以识别易损斑块的特征，一些试验正在探索利用斑块形态学成像来指导PCI的作用。这些研究将随机比较含有病变的TCFA的PCI和此类病变的药物治疗对硬临床结果的影响，并有助于更充分地检验易损斑块假说。
是否应该通过视觉估计以外的方法识别PCI的非罪犯病变尚不确定。严重的血管造影损伤也更有可能具有明显的生理意义。
生理学指导方法的局限性在于，它在ACS治疗中的有效性是不确定的，因为复发事件可能与斑块形态学而不是生理学更密切相关。因此，含有不稳定斑块形态的生理延迟性病变可能导致复发。与使用压力线相关的手术成本增加，这需要与较少的PCI和安全事件节省的成本进行权衡。血管造影引导的方法的优点是，它是COMPLETE试验建立的当前管理标准，简单且广泛使用，是唯一被证明可以减少CV死亡或新发MI的策略。血管造影引导方法的局限性是，它是一种全方位的PCI方法，可能会增加不必要的PCI的数量，这种操作的增加可能会导致更多与操作相关的安全事件，如出血、支架血栓形成、造影剂诱导的肾病和卒中。这两种方法需要进行比较研究。
研究局限性
并不是所有的患者都提交了血管造影进行中心实验室评估；因此，大约5%的随机患者无法获得QCA结果。QCA60%界值的选择是预先指定的，但是随意选择的。亚组分析有众所周知的局限性，包括由于功效不足而导致的假阴性和由于多次检测而导的假阳性。尽管在这项研究中用倾向-分数匹配方法控制了观察到的危险因素的潜在混杂效应，但由于亚组间基线特征的差异造成的残余混杂，做出因果推断的能力可能仍然受到限制。
结论
在STEMI和多支冠状动脉病变的患者中，与QCA确定的非罪犯病变狭窄严重程度＜60%的患者相比，完全血运重建在更大程度上降低了QCA≥60%的患者的主要CV预后。虽然通过视觉评估来识别非罪犯病变是一种安全而有效的策略，但未来仍有必要对选择非罪犯病变进行治疗的替代方法进行研究。
1.ParkDW,ClareRM,SchultePJ,etal.Extent,location,andclinicalsignificanceofnon-infarctrelatedcoronaryarterydiseaseamongpatientswithST-elevationmyocardialinfarction.JAMA;:–27.2.MehtaSR,WoodDA,StoreyRF,etal.CompleterevascularizationwithmultivesselPCIformyocardialinfarction.NEnglJMed;:–21.3.NallamothuBK,SpertusJA,LanskyAJ,etal.Comparisonofclinicalinterpretationwithvisualassessmentandquantitativecoronaryangiographyinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventionincontemporarypractice:theAssessingAngiography(A2)project.Circulation;:–.4.GarroneP,Biondi-ZoccaiG,SalvettiI,etal.Quantitativecoronaryangiographyinthecurrentera:principlesandapplications.JIntervCardiol;22:–36.5.MehtaSR,WoodDA,MeeksB,etal.DesignandrationaleoftheCOMPLETEtrial:arandomized,