时间就是心肌，时间就是生命，及时有效的再灌注治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后的保证。目前，国内外指南均推荐直接经皮冠脉动脉介入治疗（PCI）为STEMI患者再灌注治疗的首选，最佳D2B（doortoballoon）时间＜90min。我国能否满足最佳D2B时间，治疗现状如何？又该如何应对？哈尔滨医院候静波教授从我国目前STEMI患者的救治现状和应对策略、抗凝药物选择、药物-介入治疗策略三方面进行阐述。
一、救治现状及应对策略目前我国STEMI患者存在早期再灌注不足问题，包括急诊PCI比例低，溶栓比例低。研究显示，近一半的STEMI患者并未进行再灌注治疗。实施PCI再灌注治疗的患者D2B中位时间（分钟）远超过指南规定时间（90分钟）。
STEMI患者早期再灌注治疗不足及PCI院内延迟可能与以下原因相关：①病人延迟：不能早期识别症状，延迟就医，没有拨打；②转运延迟：无有效的转运系统，未就近就医，院前院内衔接问题；③院内延迟：不充分信任医生，医疗资源配置及治疗策略问题。
针对目前STEMI的救治现状，专家建议，建立有效的STEMI急诊救治网络，强化、急诊科、心内科、胸痛中心等的合作，合理开展溶栓与急诊PCI结合的早期再灌注治疗策略。
二、抗凝药物选择年ESC-EACT心肌血运重建指南推荐，普通肝素（UFH）、依诺肝素、比伐卢定用于直接PCI抗凝，无其他低分子肝素。与年STEMI管理指南相比，比伐卢定由Ⅰb级推荐降低至Ⅱa级推荐；依诺肝素由Ⅱb级推荐升到了Ⅱa级推荐。上述推荐级别的变化主要因为以下研究所带来的循证医学证据的变化。
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依诺肝素相关研究
ATOLL研究，首次在直接PCI中进行的头对头比较依诺肝素和UFH疗效和安全性的研究，研究采用意向性分析（IntenttoTreat，ITT）和符合方案集分析（Pre-protocol，PP）两种统计学分析方法。
研究中，一组患者静注依诺肝素0.5mg/kg，用或不用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）。另一组患者静注UFH，用GPI时，50-70IU/kg，不用时70-IU/kg。并根据活化凝血时间（ACT）调整抗凝时间。主要终点事件为死亡，心血管并发症，手术失败率，主要出血事件；次要终点事件为死亡，再发心肌梗死（MI）/急性冠脉综合症（ACS）或者紧急血运重建。
研究显示，择期PCI患者，术前单次注射依诺肝素50mg/kg可迅速达到有效抗凝效果，操作时长≤2小时的患者，单次注射即可有较好的疗效；操作较长时，可在90-分钟之间，追加半剂量（0.25mg/kg）依诺肝素以维持抗凝效果。
在主要终点事件方面，采用ITT分析时，两组之间无统计学差异；采用PP分析时，依诺肝素组主要终点事件的相对风险下降23%，两组间具有明显的统计学差异。在次要终点事件方面，无论采用ITT分析，还是PP分析均具有显著统计学差异，即依诺肝素组死亡、再发MI/ACS、紧急血运重建的发生率明显下降。此外，依诺肝素组患者的主要出血风险下降，具有较高的安全性。
ATOLL研究显示，一次性推注依诺肝素取代UFH，患者主要和次要终点均明显改善，出血和死亡事件明显减少，其在安全性和有效性两方面证明了依诺肝素的地位，促使依诺肝素由Ⅱb级推荐上升至Ⅱa级推荐。
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比伐卢定相关研究
EUROMAX大型比伐卢定研究和HEAT-PPCI研究的结论相悖，使比伐卢定的推荐级别由Ⅰb降至Ⅱa。两研究均进行比伐卢定与UFH的对比，EUROMAX研究在转运途中给予比伐卢定，HEAT-PPCI研究静脉滴注比伐卢定至手术结束。研究中均应用一定剂量的GPI。
EUROMAX研究显示，比伐卢定组疗效更好，而HEAT-PPCI研究显示，UFH组疗效更好，在安全终点方面两研究也存在差异。但两研究均显示，比伐卢定组的急性支架血栓风险更高；而Bright研究则显示，比伐卢定组支架内血栓未增加（图）。研究结果的较大差别，促使比伐卢定由Ⅰb级推荐降低至Ⅱa级推荐。
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抗凝方案比较
发表于BMJ的荟萃分析对比了STEMI患者直接PCI治疗的常用抗凝方案，其中包括，低分子肝素+GPI受体拮抗剂与UFH+GPI、低分子肝素+GPI与UFH、低分子肝素+GPI与比伐卢定、低分子肝素+GPI与比伐卢定、比伐卢定+GPI与磺达肝葵钠等。
荟萃分析显示，依诺肝素等低分子肝素联合GPI用于STEMI患者直接PCI，降低主要心血管不良事件优于UFH、比伐卢定和磺达肝葵钠，且未增加大出血事件。
三、药物-介入治疗策略短医院的D2B时间90分钟是不可能做到的，同样在短时间内使直接PCI比例上升至心梗患者的80%以上也是不可能的。那么这种情况下，药物-介入治疗策略或许是一个较好的选择。
STREAM研究表明，若3小时内可行直接PCI，则尽早进行PCI；若不能则先给予药物治疗，包括替奈普酶（≥75岁时，给予半量；75岁时，给予半量）、阿司匹林和氯吡格雷（根据年龄调整剂量）。若心电图回落≥50%，应在6-24小时内行PCI，有冠脉搭桥术（CABG）指征时，也可行CABG；若回落50%，应立即行冠状动脉造影和补救PCI。研究显示，主要终点（30天内死亡、休克、充血性心力衰竭、再次心梗）在药物-介入组和直接PCI组无差异。1年随访显示，两组患者的存活率相似，早期进行全量药物治疗时，药物-介入组出血风险较高，调整剂量后直接PCI组出血风险为0.3%，药物-介入组风险为0.5%，其中≥75岁组出血风险为0。
因此，针对我国急诊PCI率低，D2B时间长的现状，我国可采取药物-介入治疗方案，既达到再灌注疗效，又降低了因时间延迟所造成的心肌死亡。
最后，候静波教授指出，我国STEMI患者早期再灌注治疗严重不足，再灌注治疗以直接PCI为主时出现严重延迟。因此，对于不能在规定时间内实施PCI的患者，可合理开展药物-介入治疗策略，使患者尽快恢复血流，为后续介入策略赢得时间。
长按