冠状动脉疾病（CAD）是≥80岁人群死亡的主要原因。了解病理生理学、流行病学、危险因素以及老年人CAD诊断和治疗的最佳方法对改善这一高危人群的预后至关重要，考虑其健康状况、功能能力、虚弱、认知水平和偏好是必不可少的。JAmCollCardiol发表的一篇综述对现有的证据进行了总结。
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图1老年CAD患者的危险因素、临床影响和治疗考虑
备注：GDMT，指南指导的药物治疗；ACS，急性冠状动脉综合征；SIHD，稳定性缺血性心脏病；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；CABG，冠状动脉搭桥术。
老年CAD患者的病理学和危险因素尸检研究表明，80岁以上人群中阻塞性CAD的患病率很高（60%），通常存在以下特征：钙化（80%～90%），多支病变（40%），迂曲病变。
高血压、血脂异常、糖尿病、肾功能障碍和吸烟史是高龄CAD患者的常见危险因素。肥胖是否为老年CAD患者的危险因素尚不确定，一些研究提示存在“肥胖悖论”。
图2心血管衰老的分子标志
老年患者的稳定性缺血性心脏病1．临床特征和预后
表1心血管健康研究（CHS）研究中老年SIHD和心肌梗死的流行病学数据
NHANES的最新数据表明，在≥80岁人群中，女性的心绞痛患病率略高于男性。老年患者比年轻患者更容易出现左主干CAD、多支血管CAD和左心室功能不全，导致预后更差。
在CHS亚组研究中，对名平均年龄为80岁的患者进行了计算机断层扫描（CT），结果显示36％的患者有明显的亚临床CAD证据（Agatston评分）。高CAC评分可以独立预测全因死亡率和症状性CAD。亚临床CAD是可以预防的，危险因素干预和遗传学在高龄CAD患者的疾病进程中发挥着重要作用，良好的生活方式有助于改善心血管预后。
2．诊断和评估
老年人的临床表现可能不典型，出现疲劳、呼吸困难、恶心、呕吐或腹痛，而不是典型的心绞痛；认知功能下降影响对病史的询问；伴随的合并症可能妨碍诊断性检查；虚弱、运动能力下降或其他情况影响行走能力，可能通过限制心肌需氧量来掩盖SIHD症状的识别。因此，诊断存在挑战。
当患者的SIHD验前概率为中等时，无创负荷检查最有价值。药物负荷超声心动图和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像（MPI）已被证明可有效地对患者进行分层。药物SPECTMPI的敏感性和特异性分别为88%～91%和75%～90%，负荷超声心动图的敏感性和特异性分别为85%～90%和79%～90%，二者相当。
对于不能运动的患者，需要使用血管活性药物如腺苷或多巴酚丁胺来诱发冠状动脉血流不足或缺血。这些药物的潜在风险包括快速性心律失常、低血压和严重心肌缺血等并发症。
负荷心脏磁共振成像可能在老年患者的缺血评估中发挥作用，但还需要更多的研究。冠状动脉CT血管造影可以在不需要运动或药物负荷的情况下观察动脉粥样硬化。但老年人可能无法屏住呼吸进行测试，而且比年轻人更可能出现房颤、肾功能不全和密集的冠脉钙化，这可能使冠状动脉CT血管造影不太合适。
CTMPI和CT血流储备分数可识别功能上明显的CAD。与SPECTMPI成像相比，正电子发射断层扫描MPI具有更高的诊断准确性，并且能够检测平衡的缺血。
ACC/AHA指南建议，在某些临床情况下，SIHD患者可考虑冠脉造影，例如心脏性猝死（生还）病史、危及生命的心律失常或心力衰竭。在考虑心导管插入术时，必须评估出血、血管/血栓/神经系统并发症以及造影剂相关的急性肾损伤风险。接受冠脉造影的老年患者中，有3.6％可能出现严重的血管并发症。
老年患者的急性冠状动脉综合征1．临床特征和预后
NHANES研究中，≥80岁人群中心肌梗死的患病率男性为17.5%，女性为11.0%；FHS和CHS报告了类似的结果（表1）。如GRACE登记数据所示，STEMI在年轻患者中更常见，而NSTEMI在老年患者中更常见（图3）。此外，沉默或未被识别的梗死可能占老年心梗患者的1/3以上，尤其是合并糖尿病和高血压者。
图3不同年龄范围患者ACS的类型分析
ACS的死亡率随年龄增长而增加。老年STEMI患者的死亡率在30天时为13%～30%，3年时为52%。STEMI的并发症，包括心力衰竭、心律失常和心脏传导阻滞、心脏破裂、卒中（包括颅内出血和溶栓治疗者）和心源性休克，发生率随着年龄增长而增加。≥80岁的NSTE-ACS患者，30天死亡率为12％～16％，1年死亡率超过25％（图4）。虽然老年人中CAD患病率可能在最高年龄范围内达到稳定水平，但心梗后死亡率随着年龄增长而继续急剧上升。
图4NSTEMI患者的1年死亡率
2．诊断和评估
与SIHD一样，老年ACS患者更可能出现非典型症状。初步评估包括生命体征、呼吸状态、容量状态、终末器官灌注和精神状态。强烈建议在到达急诊室或者首次医疗接触（FMC）时尽早完成心电图检查，并获取心脏生物标志物数据。超声心动图可以指导患者管理。
发病12小时以内者，若无禁忌证，尽快完成心导管插入术；发病12小时以后者，应考虑溶栓治疗。年龄≥75岁的NSTE-ACS患者，建议采取早期侵入性治疗策略。考虑功能和认知状态、合并症或患者/家庭偏好，也可以考虑保守治疗。
老年CAD的药物治疗1．患者特异性和一般考虑因素
在确定老年CAD患者的最佳治疗方案时，必须考虑：
（1）老年患者更容易发生卒中、肾功能不全、呼吸系统受损、出血并发症和感染，因此，确定非心脏合并症是否存在以及严重程度对于评估替代治疗的风险获益至关重要。
（2）评估患者的认知和功能状态至关重要，这些因素影响患者的沟通能力、独立程度、恢复的可能性以及遵守治疗方案的能力。
（3）抑郁和焦虑等精神合并症可影响治疗策略和结果，女性更容易出现这些问题。
（4）虚弱的评估可指导老年患者的治疗决策。虚弱提示高龄患者的不良心血管事件。
（5）糖尿病、高血压和其他心血管危险因素的最佳管理至关重要。
（6）生活方式干预，包括饮食、运动、减重、营养、戒烟等问题不可忽视，是CAD治疗的重要组成部分。
（7）心脏康复可提供显著的心血管获益。
（8）重视治疗依从性、医疗保健知识和教育、社会心理支持。
2．药物治疗
GDMT的最佳实践可为老年患者提供实质性的获益。
表2冠状动脉疾病的药物治疗
（1）抗血小板治疗
对于大多数没有确诊CAD的老年患者，阿司匹林用于一级预防的获益并不超过风险。对于二级预防，已经证实阿司匹林可降低65-74岁、确诊心血管疾病患者的心血管死亡、非致死性心梗和卒中的风险。然而，≥80岁患者的数据很少。目前的ACC/AHA指南建议，若无禁忌证，ACS患者给予阿司匹林负荷剂量81-mg，其后81mg/d，SIHD患者给予75-mg/d，无论年龄大小。
对于一级预防，不能服用阿司匹林的患者，可选择P2Y12受体拮抗剂。但对于年龄≥75岁的患者，一般不建议使用普拉格雷，部分缺血风险特别高的患者可考虑使用。老年人和体重较轻者，可减少普拉格雷的剂量至5mg。
对于二级预防需要双联抗血小板治疗时，若无禁忌证，P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛。PCI后老年患者可考虑缩短双抗疗程，例如，SIHD患者术后双抗治疗3-6个月，ACS患者6-12个月。出血风险较高的老年患者，植入裸金属支架或某些药物洗脱支架者，可在术后1个月后停止双抗治疗。
（2）抗凝治疗
对于ACS患者，建议入院后尽早开始抗凝治疗。老年患者通常有长期抗凝治疗的适应证，例如房颤或血栓栓塞性疾病。与华法林相比，非维生素K依赖性口服抗凝剂在老年人中的有效性和安全性更好，包括降低颅内出血风险。
老年人容易发生出血，常常需要服用多种药物，对于需要抗血小板和抗凝联合治疗的患者，简化方案是未来的一个发展方向。
（3）他汀类药物
ACC/AHA指南建议年龄≥21岁、LDL-C≥mg/dl的患者启动他汀类药物治疗（I，B），年龄＞75岁、LDL-C升高但mg/dl可考虑启动他汀类药物治疗（IIb，C）。但80岁以上人群的研究数据不足。指南建议对于75岁以上患者进行二级预防前需评估风险、不良反应、药物相互作用和患者偏好（IIa，B）。
指南推荐老年人使用中等强度的他汀。但最近的证据表明，76-84岁的老年人使用高强度他汀类药物进行二级预防与1年时的死亡率显著降低相关。
（4）抗心绞痛药物
β受体阻滞剂可改善心绞痛，对心室重构具有有益作用，降低心肌梗死后早期死亡率，尤其是左心室功能低下的患者。对于合并低血压、心衰、传导系统疾病或严重慢性肺病的老年患者，使用β受体阻滞剂时必须谨慎。
不能耐受β受体阻滞剂时可选择钙通道阻滞剂。与β受体阻滞剂不同，老年CAD患者使用钙通道阻滞剂未观察到死亡率获益，收缩性心衰患者应避免使用。老年患者使用钙通道阻滞剂时需要仔细滴定剂量。同时使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可导致缓慢性心律失常、心脏传导阻滞和心搏停止，在老年患者中风险更大。
硝酸盐可减轻心绞痛和肺淤血症状。使用时需注意低血压情况。雷诺嗪可减轻劳力性心绞痛，大剂量使用雷诺嗪带来的便秘和恶心等副作用在老年人中更常见。伊伐布雷定可通过调节窦房结节律来减轻心绞痛，减少心肌需求。
（5）其他药物
ACEI和ARB类药物已经在老年CAD患者中进行了研究。HOPE研究显示，与安慰剂相比，接受雷米普利治疗的年龄≥70岁、患有心血管疾病的患者，在5年时的心梗、卒中和死亡风险降低。
在EPHESUS研究中，依普利酮用于心梗后心衰患者显示出死亡率优势，但在年龄≥65岁的患者中没有观察到显著降低。
老年缺血性心脏病患者使用利尿剂可能不会延长寿命，尽管可有效治疗高血压并改善心衰症状。对于有肾功能不全、电解质异常和低血压风险的老年患者，使用ACEI/ARB和利尿剂必须密切监测。
医脉通摘译自：MaheshV.Madhavan,BernardJ.Gersh,KarenP.Alexander,ChristopherB.Granger,GreggW.Stone.CoronaryArteryDiseaseinPatients≥80YearsofAge.JAmCollCardiol,;71(18):–.